Электронный научный журнал

Введение

Возрастная катаракта представляет глобальную проблему в мире, заболеваемость которой неуклонно повышается в различных странах вследствие увеличения продолжительности жизни населения и доли пожилых [1, 2]. При этом увеличение числа пациентов с возрастной катарактой происходит быстрее в два раза по сравнению с темпом роста численности населения в мире, а в индустриальных странах - в пять раз [3, 4].

Катаракта представляет ведущую проблему здравоохранения многих государств из-за старения населения [5]. Вследствие увеличения продолжительности жизни населения и прежде всего в индустриальных странах растет общее количество больных катарактой, которое по прогнозным расчетам различных исследователей [5] составит в 2025г. до 40 миллионов человек, тогда как 2010г. общее количество пациентов с рассматриваемой патологией в мире насчитывало около 10,8 миллионов, послужившей причиной полной потери зрения, и у 35,1 миллиона человек - частичной утраты зрения [5].

Возрастная катаракта является самой распространенной катарактой в мире [6] и выступает, по данным Всемирной организации здравоохранения, ведущей причиной развития слепоты и второй причиной нарушения зрения в мире. Результаты мата-анализа и систематических обзорных исследований показывают, что вследствие катаракты наступает наиболее часто слепота - в 41,7% - 42,0% [6].

Считается, что нарушение зрения в пожилом возрасте способствует формированию других дефицитарных состояний и гериатрических синдромов [7]. В тоже время всесторонняя гериатрическая оценка пациентов пожилого и старческого возраста с ядерной катарактой (ЯК) – наиболее часто встречающейся формой – практически не осуществляется. Среди больных ЯК не анализируются распространённость и специфика проявлений таких клинических гериатрических синдромов как синдром саркопении, мальнутриции, падений, гипомобильности и других. Неизученным остаётся и ведущий гериатрический синдром – синдром старческой астении (ССА) - у людей 75-89 лет с незрелой и зрелой стадией ЯК. В единичных публикациях [8] сообщается об отсутствии ассоциации ЯК у женщин с какими-либо составляющими ССА. Среди клинических гериатрических синдромов у пациентов с катарактой известно о частоте депрессии и снижении когнитивных функций, обусловленных данным сенсорным дефицитом [8].

Не анализировалась также распространённость гериатрических синдромов у пациентов пожилого и старческого возраста с ЯК, имеющих различную остроту зрения.

Цель исследования – изучить распространённость гериатрических синдромов среди пациентов с ЯК в зависимости от остроты зрения без коррекции.

Материал и методы

Настоящее исследование проведено в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Фёдорова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Тамбовский филиал в 2015–2020 годах. Объектом настоящего исследования являлись пациенты пожилого возраста с ЯК (n=220), пациенты старческого возраста с ЯК (n=240) и пациенты старческого возраста без ЯК (n=200). Диагностика ЯК выполнялась в соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты» [9] и по результатам комплексного офтальмологического обследования пациентов.

Среди клинических гериатрических синдромов нами изучены у пациентов всех трёх групп: синдром саркопении, синдром гипомобильности, синдром мальнутриции, синдром старческой астении, синдром падений, болевой синдром, нарушение общей двигательной активности, психологические проблемы, синдром когнитивных нарушений, тревожно-депрессивный синдром, нарушения сна, синдром нарушения мочеиспускания.

Названные гериатрические синдромы изучены на основе комплексной гериатрической оценки, разработанной под руководством профессора Ткачёвой О.Н. [10].

Синдром старческой астении выявлялся посредством критериев модели Rockwood K. [11]. Индекс старческой астении диагностирован с учётом приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 января 2016 г. №384 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гериатрия». Качество сна оценивалось с использованием Питтсбургского индекса качества сна (PSQI) [12]. Состояние когнитивных функций исследовалось посредством шкалы MMSE [13], а тревожно-депрессивный статус – по тесту Спилбергера-Ханина [14].

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики «Good Clinical Practice» и принципами Хельсинской декларации после получения письменного согласия пациентов на участие в исследовании.

При выполнении статистического анализа производился расчёт распространённости клинических гериатрических синдромов на 100 обследованных, среднеарифметической распространённости клинических гериатрических синдромов с вычислением соответственно ошибок относительных и среднеарифметических величин. При сравнении анализируемых групп пациентов использовался непараметрический критерий Х², а различие считалось значимым при р≤0,05.

Результаты исследования

Распространенность клинических гериатрических синдромов достоверно изменяется в зависимости от остроты зрения без коррекции у пациентов старческого возраста с ядерной катарактой (табл. 1).

Среди последних по сравнению с пациентами старческого возраста с отсутствием ядерной катаракты при равной (одинаковой) остроте зрения без коррекции в обеих группах 0,3 статистически значимо выше частота семи изучаемых клинических гериатрических синдромов.

Таблица 1. Распространенность основных клинических гериатрических синдромов у пациентов обследованных групп с остротой зрения без коррекции более 0,3 (на 100 обследованных)

*достоверное различие между пациентами старческого возраста,

**достоверное различие между пациентами старческого и пожилого возраста с ядерной катарактой.

Наиболее часто у больных 75-89 лет с ядерной катарактой и остротой зрения более 0,3 встречаются синдром гипомобильности, синдром когнитивных нарушений и синдром нарушения сна, распространенность которых варьирует от 41,6 случая до 45,3 случаев на 100 обследованных. Среди пациентов данной группы по сравнению с больными старческого возраста без ядерной катаракты достоверно выше также распространенность синдрома саркопении, мальнутриции, старческой астении и синдрома падений, но их частота ниже ранее названных клинических гериатрических синдромов.

Между пациентами старческого и пожилого возраста с наличием ядерной катаракты и остротой зрения без коррекции в обеих группах более 0,3 диагностированы статистически значимые различия в частоте семи клинических гериатрических синдромов. Сказанное относится прежде всего к синдрому нарушения сна и гипомобильности, являющихся ведущими клиническими гериатрическими синдромами у больных пожилого возраста с ядерной катарактой, но их частота достоверно ниже, нежели в старческом возрасте с аналогичной патологией и остротой зрения без коррекции более 0,3.

В названных группах имеется также репрезентативная разница в распространенности синдрома мальнутриции, синдрома когнитивных нарушений, синдрома падений и болевого синдрома с установленной ранее закономерностью для синдрома нарушения сна и гипомобильности, то есть преобладание в 75-89 лет (Р<0,01). Других достоверных различий в рассматриваемых возрастных группах с ядерной катарактой не отмечается.

При более низкой остроте зрения (менее 0,3) у пациентов старческого возраста с наличием ядерной катаракты по отношению к больным того же возраста без ядерной катаракты выявлены достоверные различия по распространенности 10-ти клинических гериатрических синдромов (табл. 2), тогда как при остроте зрения без коррекции более 0,3 (табл. 1) число таких синдромов было равно 7-ми.

Таблица 2. Распространенность основных клинических гериатрических синдромов среди пациентов обследованных групп с остротой зрения без коррекции менее 0,3

*достоверное различие между пациентами старческого возраста,

**достоверное различие между пациентами старческого и пожилого возраста с ядерной катарактой.

Ведущими синдромами, определяющими гериатрический статус пациентов старческого возраста с ядерной катарактой при остроте менее 0,3, являются синдромом гипомобильности и мальнутриции. В этой группе больных по сравнению с возрастным контролем достоверно выше также распространенность синдрома старческой астении, психологических проблем, синдрома нарушения сна, саркопении, тревожно-депрессивного синдрома, нарушения общей двигательной активности и синдрома падений.

Среди пациентов 75-89 лет с ядерной катарактой при остроте зрения менее 0,3 достоверно выше распространенность этих же 10-ти клинических гериатрических синдромов, чем у больных пожилого возраста с ядерной катарактой и остротой зрения без коррекции менее 0,3. Как и в группе старческого возраста, у пожилых больных доминирует синдром гипомобильности. Однако в отличие от пациентов старческого возраста с ядерной катарактой у больных 60-74 лет возрастает значение психологических проблем и тревожно-депрессивного синдрома, имеющих вместе с тем по сравнению с лицами старческого возраста с обсуждаемой офтальмологией более низкую достоверную распространенность. Между изучаемыми пациентами не выявлено репрезентативных различий в частоте болевого синдрома и синдрома нарушений мочеиспускания.

Сравнение среднего количества анализируемых клинических гериатрических синдромов у пациентов обследованных групп с остротой зрения без коррекции более 0,3 и менее 0,3 выявило, что в группах пациентов пожилого возраста с ядерной катарактой и старческого возраста с ядерной катарактой с остротой зрения без коррекции менее 0,3 среднее число гериатрических синдромов достоверно выше, чем при остроте зрения без коррекции более 0,3.

У пациентов старческого возраста без ядерной катаракты среднее количество клинических гериатрических синдромов, приходящихся на 1 человека, одинаково при остроте зрения без коррекции более 0,3 и менее 0,3 (Р>0,05). Однако среднее число клинических гериатрических синдромов у больных 75-89 лет с ядерной катарактой и остротой зрения без коррекции менее 0,3 достоверно выше, чем у пациентов такой же возрастной группы, но без катаракты с остротой зрения менее 0,3 (Р<0,001) и у пожилых больных с ядерной катарактой с остротой зрения менее 0,3 (Р<0,01).

Обсуждение

В связи с увеличением численности населения старше 65 лет в развитых и развивающихся государствах ожидается, что доля пациентов, страдающих катарактой и синдромом старческой астении (ССА) возрастёт [15]. Вместе с тем отмечается дефицит работ, описывающих проявления ССА у пациентов с катарактой, в том числе в геронтологической когорте, о связи ССА с хирургией катаракты, включая факоэмульсификацию катаракты (ФЭК), фемтолазер–ассистированную экстракцию катаракты. Недостаточно также публикаций в отечественной и зарубежной литературе, и особенно в отечественных изданиях о связи между различными маркёрами ССА и патологическими изменениями при катаракте. Сообщается, что ЯК у женщин не ассоциируется ни с какими-либо показателями ССА [15].

В настоящей работе выявлено существенное увеличение распространённости ССА у пациентов 60-74 лет и особенно 75-89 лет с наличием ЯК при остроте зрения без коррекции менее 0,3 по сравнению с больными 75-89 лет с отсутствием ЯК и пациентами всех групп с остротой зрения без коррекции более 0,3, когда обсуждаемый гериатрический синдром встречался практически одинаково и не ассоциировался с ЯК.

Развитие катаракты ассоциируется с развитием депрессии [16]. Общая совокупная распространённость депрессии, по данным мета-анализа, среди пациентов с катарактой составляет 23%, что незначительно ниже, чем при синдроме сухого глаза (29%), глаукоме (25%), возрастной макулярной дегенерации (24%) [16].

Аналогичные результаты распространённости тревожно-депрессивного синдрома при ЯК установлены нами у пациентов пожилого и старческого возраста с остротой зрения более 0,3 без существенных различий как между названными группами, так и с больными старческого возраста, не имеющих ЯК. Однако ухудшение зрения без коррекции менее 0,3 достоверно способствовало повышению частоты тревожно-депрессивного синдрома в обеих группах пациентов с ЯК (p<0,001). Это важно для офтальмологической практики, поскольку высокая частота тревожно-депрессивного синдрома может ухудшать комплаентность пациентов.

Депрессия при офтальмологической патологии в среднем варьирует от 5,4% до 57,0%. Повышенная суммарная распространённость депрессии выявлена у лиц с заболеваниями глаза по сравнению со здоровым контролем (ОШ – 1,59, 95% доверительный интервал 1,40–1,81). Несколько меньше распространённость депрессии (3,33%) по сравнению с предыдущим исследованием установлена Lai S.W. [17] среди пациентов с катарактой против 1,84% в группе без катаракты, проживающих в Тайване.

Предполагается, что на распространённость депрессии у пациентов с катарактой влияет выполненное хирургическое вмешательство, в частности, ФЭК [18]. Оценка депрессии при этом проводилась с использованием краткой версии шкалы Берка, состоящей из 15 вопросов. Оценка депрессии и тревожности среди 263 пациентов с катарактой и глаукомой в Китае [18] показала, что пациенты с глаукомой имели более высокий балл тревожности и депрессии, чем пациенты с катарактой. Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что факторами риска тревоги и депрессии у пациентов с глаукомой была плохая острота зрения в лучшем глазу и уровень образования. Факторами риска тревоги и депрессии у больных катарактой служили низкая острота зрения в лучшем глазу и высокая неопределённость заболевания. Уровень тревоги и депрессии после хирургии катаракты снизились [18].

Нарушение зрения у пациентов с катарактой сопровождается снижением когнитивных функций [19]. Нарушение зрения, вызванное катарактой, приводит к потере пожилыми людьми независимости и самооценки, к ограничению повседневной деятельности. Кроме того, развиваются сопутствующие катаракте когнитивные нарушения и депрессия. Хирургия катаракты (ФЭК) может быть одним из способов ослабления этих сопутствующих заболеваний. Сравнение дооперационной и послеоперационной депрессивной симптоматики, и когнитивных нарушений у пациентов 66-85 лет, перенесших операцию по удалению катаракты, показало среднее улучшение остроты зрения после операции до 0,772±0,175, среднюю разницу баллов по шкале гериатрической депрессии (GDS) – 1,49±1,72 и среднюю разницу баллов по шкале MMSE – 0,28±0,88. Послеоперационное улучшение показателей остроты зрения, GDS и MMSE было статистически значимым. При этом среднее повышение остроты зрения у пациентов в возрасте 80 лет и старше оказалось ниже, чем у более молодых прооперированных больных, тогда как улучшение баллов по MMSE было выше в возрастной группе 80 лет и старше. Однако достоверной связи между остротой зрения, показателями GDS и MMSE до и после хирургического лечения не выявлено [20]. Вместе с тем авторами сделан вывод о том, что операция по удалению катаракты эффективна для купирования депрессивных симптомов у пожилых людей. Улучшение же остроты зрения в возрасте 80 лет и старше оказывает гораздо большее влияние на уменьшение когнитивных функций.

Это подтверждается и полученными нами результатами, когда при лучшей остроте зрения без коррекции более 0,3 распространённость синдрома когнитивных нарушений была достоверно ниже у пациентов 60-74 лет и 75-89 лет с наличием ЯК, чем при снижении остроты зрения менее 0,3 в этих же группах. Сказанное подтверждает необходимость ранней коррекции зрительного дефицита вследствие ЯК, что будет способствовать, на наш взгляд, стабилизации и улучшению когнитивных способностей

Однако в исследовании Jonas J.B. et al [21] обнаружена прямая достоверная корреляционная связь (r=+0,38) между лучшей корригированной остротой зрения и когнитивными функциями у пациентов с катарактой, глаукомой и возрастной макулярной дегенерацией. Средняя величина шкалы CFS (Cognitive Function Score) у данных пациентов составила 26,3 ±3,7 балла. Распространённость лёгкой, умеренной и тяжёлой когнитивной дисфункции соответственно составила 9,6%, 3,2% и 0,6%. Меньшая корреляционная связь наблюдалась между когнитивным дефицитом и остротой зрения без коррекции. Более низкая ассоциация некорригированной остроты зрения с когнитивными нарушениями у пожилых пациентов неясна, но предполагается, что более раннее и более регулярное рефракционное тестирование у пожилых людей с целью подбора адекватных очков будет способствовать снижению когнитивных нарушений, связанных со зрением [21]. Хорошее зрение и ношение очков, по-видимому, коррелируют с лучшей когнитивной функцией. Очки для чтения могут служить защитным фактором от когнитивного дефицита, связанного со зрительной депривацией в пожилом возрасте [21].

В пожилом возрасте, как показано нами, при ЯК диагностируется меньшая частота когнитивных нарушений, чем в старческом возрасте с ЯК как при остроте зрения без коррекции более 0,3, так и при остроте зрения без коррекции менее 0,3. Это указывает на возрастассоциируемый характер ЯК и её связь с гериатрическими синдромами, а в отношении таких как синдром гипомобильности, саркопении, мальнутриции и нарушение общей двигательной активности нами сообщается впервые при различной остроте зрения у больных с ЯК.

Заключение

Усугубление зрительного дефицита с величины более 0,3 до менее 0,3 без коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста с ЯК сопровождается повышением распространённости большинства рассмотренных гериатрических синдромов и особенно в старческом возрасте. Гериатрический статус больных ЯК в данном возрасте с остротой зрения менее 0,3 без коррекции определяется преимущественно синдромом гипомобильности, когнитивных нарушений, мальнутриции. При вышеуказанной остроте зрения достоверно повышается среднее число клинических гериатрических синдромов до 8,2±1,0 на 1-го пациента 75-89 лет против 3,9±0,8 при остроте зрения более 0,3 в том же возрасте. Поэтому коррекция остроты зрения у больных с ЯК будет способствовать снижению частоты гериатрических синдромов.

Список литературы

1. Полапина А.А., Комаровских Е.Н. Возрастная катаракта у жителей г. Краснодара, Краснодарского края и Северо-Кавказского федерального округа // Современные проблемы науки и образования. – 2017. - № 5. – С. 142.

2. Фабрикантов О.Л., Агарков Н.М., Лев И.В., Гурко Т.С., Яблоков М.М., Москалёва Е.О., Москалёв А.А. Аллостатическая нагрузка как способ объективизации возрастной жизнеспособности пациентов с офтальмопатологией // Научные результаты биомедицинских исследований. – 2021. – Т. 7, № 4. – С. 451-460.

3. Shahdadi H., Aminifard M.N., Balouchi A., Rafiemanesh H., Allahyari J. Frequency of Cataract in Iran: A Meta-Analysis and Systematic Review // Middle East Afr J Ophthalmol. – 2018. – Vol. 25, N. 1. – P. 40-46.

4. Sheeladevi S., Lawrenson J.G., Fielder A.R., Suttle C.M. Global prevalence of childhood cataract: a systematic review // Eye (Lond). – 2016. – Vol. 30, N. 9. – P. 1160-1169.

5. World Health Organization. Blindness and Visual Impairment Prevention. who.int.; 2017. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.who.int/health-topics/blindness-and-vision-loss#tab=tab_1  (дата обращения: 10.07.22)

6. Khairallah M., Kahloun R., Bourne R., Limburg H. Number of People Blind or Visually Impaired by Cataract Worldwide and in World Regions, 1990 to 2010 // Invest Ophthalmol Vis Sci. -2015. – Vol. 56, N. 11. – P. 6762-6769.

7. Эделева А.Н., Сабгайда Т.П. Скрининг синдрома старческой астении среди пациентов участкового терапевта и пациентов отделений сестринского ухода // Социальные аспекты здоровья населения. – 2019. – Т. 65, № 5. – С. 2.

8. Vona B., Maroofian R., Bellacchio E., Najafi M.  Expanding the clinical phenotype of IARS2-related mitochondrial disease in cataract // BMC Med Genet. – 2018. – Vol. 19, N. 1. – P. 196.

9. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты. М.: Офтальмология, 2015. - 32с.

10. Ткачёва О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В. Клинические рекомендации «Старческая астения» // Российский журнал гериатрической медицины. -2020. - № 1. – С. 11-46.

11. Rockwood K., Song X., MacKnight C., Bergman H., Hogan D.B. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people // CMAJ. – 2005. – Vol. 173, N. 5. – P. 489-495.

12. Buysee D.J., Reynolds C.F., Monk T.H., Berman S.R., Kupfer D.J.  The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research // Psychiatry Res. – 1989. – Vol. 28, N. 2. – P. 193-213.

13. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. – 1975. – Vol. 12, N. 3. – P. 189-198.

14. Ханин Ю.Л. Исследование тревоги в спорте // Вопросы психологии. – 1978. - № 6. – С. 92-99.

15. Fukuoka H, Afshari N.A. The impact of age-related cataract on measures of frailty in an aging global population // Curr Opin Ophthalmol. – 2017. – Vol. 28, N. 1. – P. 93-97.

16. Zheng Y., Wu X., Lin X., Lin H. The prevalence of depression and depressive symptoms among eye disease patients: a systematic review and meta-analysis // Sci Rep. – 2017. – N. 7. – P. 46453.

17. Lai S.W., Lin C.L., Liao K.F., Chang-Ou K.C. Increased risk of Parkinson's disease in cataract patients: a population-based cohort study // Parkinsonism Relat Disord. – 2015. – Vol. 21, N. 1. – P. 68-71.

18. Saeki K., Obayashi K., Nishi T., Miyata K. Short-term influence of cataract surgery on circadian biological rhythm and related health outcomes (CLOCK-IOL trial): study protocol for a randomized controlled trial // Trials. – 2014. – N. 15. – P. 514.

19. Zhang D., Fan Z., Gao X., Huang W. Illness uncertainty, anxiety and depression in Chinese patients with glaucoma or cataract // Sci Rep. – 2018. – Vol. 8, N. 1. – P. 11671.

20. Lin Z.W., Chee M.L., Soh Z.D., Cheung N. Association Between Visual Impairment and Decline in Cognitive Function in a Multiethnic Asian Population // JAMA Netw Open. – 2020. – Vol. 3, N. 4. – P. e203560.

21. Jonas J.B., Wei W.B., Zhu L.P., Xu L., Wang Y.X. Cognitive Function and Ophthalmological Diseases: The Beijing Eye Study // Sci Rep. – 2018. – Vol. 8, N. 1. – P. 4816.