Электронный научный журнал

Введение

Цель исследования — проведение мониторинга назначения лекарственных препаратов с целью его обоснованности, оптимизация лекарственной терапии на основании критериев Бирса, индекса рациональности MAI, критериев STOPP/START, шкалы антихолинергической нагрузки.

Материал и методы – в исследование были включены пациенты старше 70 лет, находящихся под наблюдением в ФГБУ «12 КДЦ» МО РФ (далее 12 КДЦ), получающие лекарственную терапию. Выполнено исследование полиморбидности с применением современных методов анализа.

Введение: Специфическими целями фармакотерапии в старшей возрастной группе является поддержание/улучшение функционального статуса (физического и когнитивного) пациента с сохранением максимально возможной его независимости от помощи посторонних лиц. Такая цель подразумевает также профилактику прогрессирования существующих и появления новых гериатрических синдромов [8].

Старение населения Российской Федерации и увеличение числа людей старше 65 лет возросло до 15,5% по данным Росстата за 2020 год (для сравнения на начало 2013 года в России доля лиц в возрасте 65 лет и старше составляла менее 13%) [6].

С увеличением возраста населения растет и заболеваемость хроническими неинфекционными заболеваниями, что в свою очередь вынуждает пациента обращаться к различным специалистам, каждый из которых может назначить более одного лекарственного препарата. 

Полипрагмазия – назначение пациенту нескольких лекарственных средств. В РФ под полипрагмазией понимают одновременное назначение более 5 медикаментозных средств. По данным эпидемиологического анализа установлено, что полипрагмазия встречается у 56% пациентов моложе 65 лет и у 73% старше 65 лет [7].

Проблема полифармакотерапии возникла давно. Будучи заведующим кафедрой фармакологии Военно-медицинской академии в 1890-1896 гг., И.П.Павлов однажды написал: "…Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!" Примечательно, что предложенная И.П.Павловым в тот же период микстура, названная его именем, содержала всего два препарата (натрия бромид и кофеин), действующих разнонаправленно на функциональное состояние центральной нервной системы. По мнению И.П.Павлова, полипрагмазией следует считать одновременное назначение больному трех и более препаратов [2].

«Существует зависимость между количеством назначаемых препаратов и нежелательными эффектами полипрагмазии. Одновременный прием двух препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, пяти лекарств — увеличивает их частоту до 50%, а при приеме десяти препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%!» (профессор Л.Б. Лазебник).

Причины полипрагмазии:

1.             Полиморбидность. Причина полипрагмазии часто скрывается в присутствии нескольких нозологий у больного. Проблема наиболее выражена у людей пожилого возраста, 80% которых имеют 2 и больше хронических заболеваний. В среднем, при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 4—5 болезней, проявлений патологических процессов. Взаимовлияние заболеваний изменяет их классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни и прогноз [1]. Для улучшения качества жизни пациентов необходимо назначение лекарств разных фармакологических групп.

2.             Ослабление или инвертированность ожидаемого конечного эффекта лекарственного препарата в силу изменения лекарственного метаболизма в стареющем организме с естественно развивающимися изменениями - ослаблением метаболических процессов в печени и тканях (в том числе активности цитохрома Р450), уменьшением объема циркулирующей крови, снижением почечного клиренса и т.д. [5]

3.             Потенцирование терапевтического эффекта. Некоторые врачи предпочитают комбинировать 2-3 лекарства со сходным механизмом действия, чтобы ускорить выздоровление. Если при этом у человека не одна хроническая болезнь, число ежедневно используемых медикаментов достигает 7-10 наименований, что характерно для полипрагмазии.

4.             Отсутствие информированности и согласованности между узкими специалистами. Обычно больной наблюдается сразу у нескольких специалистов различного профиля, которые не согласовывают свои лекарственные назначения.

5.             Обилие рекламы лекарств, на основании которой люди, в т.ч. и пожилые, занимаются самолечением. В связи с обилием безрецептурных средств и доступностью медицинской информации люди не хотят обращаться к врачам и самостоятельно в неограниченных количествах покупают лекарства. При самолечении в ход идут как официальные лекарственные средства, так и сомнительные натуральные биодобавки, эффект которых не подкреплен никакой доказательной базой.

6.             Ассортиментное разнообразие безрецептурных лекарств, изначально подразумевающее их самостоятельное применение.

Механизмы лекарственного взаимодействия

Существует 3 вида лекарственного взаимодействия:

Фармацевтическое взаимодействие может происходить до поступления ЛС в организм пациента, в его основе лежат физико-химические реакции между ЛС. Наибольшее клиническое значение имеют фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействия ЛС.

Фармакокинетическое взаимодействие – влияние одного ЛС на фармакокинетические процессы (всасывание, распределение, метаболизм, выведение) другого. В результате фармакокинетического взаимодействия изменяется концентрация ЛС в плазме крови, а следовательно, и его взаимодействие со специфическими молекулами-мишенями (рецепторами, ферментами, ионными каналами и др.).

Фармакодинамическое взаимодействие – влияние одного ЛС на процесс генерации и реализации фармакологического эффекта другого, при этом концентрация ЛС в плазме может не изменяться. Чаще всего при фармакодинамическом взаимодействии одно ЛС вмешивается в механизм действия другого. Фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействия могут происходить по разным механизмам, знание которых позволяет врачу избегать применения нерациональных и потенциально опасных комбинаций ЛС.

Факторы риска взаимодействия лекарственных средств

• сопутствующие заболевания

• фармакогенетика

• узкий терапевтический спектр лекарственных препаратов

• полипрагмазия

• пожилой возраст

• когнитивные нарушения

В ФГБУ «12 КДЦ» МО РФ проведен анализ 96 медицинских книжек военных пенсионеров для выявления частоты встречаемости полипрагмазии, оценки риска развития нежелательных лекарственных взаимодействий (таблица 1,2).

Таблица 1

Среднее количество препаратов на 1 пациента 5,1

Таблица 2

Для каждого пациента был составлен список получаемых лекарственных средств из листа назначений в медицинской книжке (таблица 3).

Таблица 3

Все лекарственные средства из листа назначений были проверены на предмет наличия в списке не рекомендуемых лекарственных препаратов пожилым людям (таблица 4).

Стратегии борьбы с полипрагмазией

Перед назначением любых фармакологических препаратов пациентам пожилого и старческого возраста независимо от показаний необходимо обратить внимание на массу тела, учесть возрастные изменения организма, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов и безопасность медикаментозной терапии. Перед началом фармакотерапии рекомендуется оценить функцию печени (по шкале Чайлд-Пью), функцию почек с расчетом скорости клубочковой фильтрации. Необходимо оценить эффективность применения отдельных лекарственных препаратов.

Ключевым принципом фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста является «start low and go slow», начало терапии с небольших доз с медленным увеличением дозы до достижения необходимого терапевтического эффекта.

Полипрагмазия является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой, что обуславливает поиск подходов к ее решению. Международные рекомендации по минимизации числа назначенных медикаментов предлагают использовать современные подходы к анализу каждой лекарственной комбинации. Также существуют базы данных межлекарственного взаимодействия, «ограничительные» перечни. Основные методы предупреждения полипрагмазии:

• Многоцелевая монотерапия. Часть лекарственных препаратов обладает 2-3 механизмами действия, в результате чего они эффективно работают для терапии сразу нескольких заболеваний. Например, гипотензивные бета-адреноблокаторы также имеют антиангинальное действие.

• Индекс рациональности MAI. Представляет собой опросник из 10 пунктов, на которые врач должен ответить по каждому из рекомендуемых фармацевтических средств. Метод помогает выбрать наиболее эффективные лекарства и выявить ЛС, которые можно отменить или заменить более эффективными аналогами.

• Критерии Бирса. Методика применяется для профилактики полипрагмазии и подбора рациональной фармакотерапии пациентам старше 65 лет. Все препараты, представленные в перечне, имеют доказательную базу. Лекарства разделены на несколько групп: запрещенные, потенциально не рекомендованные, разрешенные к применению и т.д.

• Критерии STOPP/START. Используются в гериартрической практике для выявления необоснованно назначенных медикаментов и выбора наиболее эффективных для каждого конкретного больного препаратов. Работа по этой методике снижает риск нежелательных лекарственных реакций на 9,3%, сокращает время пребывания в стационаре пожилых людей.

• Метод «Паллиативный подход». В подборе схемы лекарственной терапии рекомендуется активное участие самого пациента или его опекуна. Назначая любое лекарство, врач обсуждает с больным показания, возможные противопоказания и нежелательные реакции на прием препарата, фармакологические альтернативы. Такой подход к борьбе с полипрагмазией снижает частоту госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии с 30% до 11,8% [7].

• Шкала антихолинэргической когнитивной нагрузки. Антихолинергическую нагрузку по шкале AСВ следует оценивать до назначения лекарственных препаратов и при анализе проводимой фармакотерапии, и подбирать препараты с наименее выраженными холинергическими побочными эффектами, где это возможно. При отмене препаратов с антихолинергическими эффектами следует постепенно снижать их дозу во избежание синдрома отмены [8].

• Светофорная система лекарств, индуцирующих падения. Одобрена Британским Гериатрическим Обществом (British Geriatric Society) в 2011.

Таблица 4

В 12 КДЦ проводилась работа, в которой оценивалась частота назначения потенциально нерекомендуемых лекарственных препаратов пожилым людям и неблагоприятные последствия применения данных препаратов у этой группы лиц. При анализе выявлено, что каждый пациент (19,8%) получал по меньшей мере один потенциально нерекомендуемый лекарственный препарат. Например, диклофенак и кеторолак принимали 11 пациентов (11,46%), спиронолактон 9 пациентов (9,38%). Пожилой возраст является фактором риска НПВС-гастропатии, риска развития желудочно-кишечных кровотечений. При применении спиронолактона следует иметь ввиду его способность повышать активность ренин-ангиотензиновой системы, что указывает на необходимость применения спиронолактона только в малых дозах (25 мг/сут) в комбинации с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов Ангиотензина II (8).

Применение потенциально не рекомендованных лекарственных препаратов, которые являются причиной неблагоприятных лекарственных реакций у пожилых людей, является частым явлением, повышающим риск неблагоприятных клинических исходов у этой категории пациентов. Становится очевидным, что необходимо применение инструментов для оптимизации фармакотерапии у пожилых людей. Помочь в решении данной проблемы могут критерии Бирса, которые препятствуют необоснованному, ненадлежащему, а зачастую вредному для здоровья пожилых пациентов назначению лекарственных препаратов.

При анализе проводимой терапии данной выборки пациентов старше 65 лет показал, что среднее количество препаратов, получаемое одним пациентом 5,1 и полипрагмазия встречается в 55,9%.   

ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИПРАГМАЗИИ

В последние годы активно ведется работа по сокращению случаев полипрагмазии. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ №575н от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»» в пункте 6 прописано, что решение о направлении больного на консультацию к врачу — клиническому фармакологу принимается лечащим врачом – врачом-специалистом, терапевтом участковым, педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в случае одномоментного назначения больному 5 и более наименований лекарственных препаратов или более 10 наименований при курсовом лечении (полипрагмазии). В приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»» согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом клиническим фармакологом, необходимо в случаях одновременного назначения 5 лекарственных препаратов и более одному пациенту. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях проводится в случаях одновременного назначения одному пациенту 5 лекарственных препаратов и более в течение одних суток или более 10 наименований в течение 1 месяца. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2014 г. №36н «Об утверждении примерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Гериатрия» по окончанию обучения гериатр должен уметь определять минимальное количество препаратов для получения максимального клинического эффекта, исключить полипрагмазию в связи с возможностью побочных и токсических эффектов при назначении большого количества препаратов.

В 12 КДЦ профилактика полипрагмазии у полиморбидных пациентов пожилого возраста проводится на трех уровнях контроля качества – заведующими терапевтическими отделениями, начальником терапевтического центра и заведующим кабинетом контроля качества медицинской помощи, что приводит к 10-15% снижению количества одновременно назначаемых препаратов.

ВОЗ (1988): «Рациональное использование лекарств предполагает, что пациенты получают лекарства в соответствии с их клиническими нуждами, в дозах, соответствующих их индивидуальным требованиям, на адекватный период времени, по самой низкой цене для них и для общества».

Список литературы:

1. Аносова Е. Полиморбидность – полипрагмазия – депрескрайбинг: современные тенденции в фармакотерапии гериатрических пациентов и ее оптимизации [Текст] / Аносова Е., Филимонов М., Прощаев К., Романчиков А.  // Врач. – 2019. - № 6. – С. 17-23.

2. Лазебник Л.Б. Полипрагмазия: гериатрический аспект проблемы [Электронный ресурс]: - /  Л.Б.Лазебник, Ю.В.Конев, В.Н.Дроздов, Л.И.Ефремов - Электронные текстовые данные – Москва: – Режим доступа:  http://www.moscowuniversityclub.ru/home.asp?artId=14188 , свободный.

3. Леонова М.В. Депрескрайбинг против полипрагмазии: возмжности метода [Текст] / М.В.Леонова // Фарматека. – 2019. - № 9. – С. 26-34.

4. Манешина О.А. Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия у пожилых пациентов [Текст] / Манешина О.А., Белоусов Ю.Б. //  Качественная Клиническая Практика. – 2008. - № 3. – С. 90-93.

5. Прощаев К.И. Клиническая патология полиморбидности в гериатрической практике [Текст] / Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Постникова Л.И., Мурсалов С.У., Киселевич М.М., Шварцман Г.И.  // Успехи геронтологии. – 2011. – № 2. – С. 285-289.

6. Распределение населения по возрастным группам [Электронный ресурс] / Федеральная служба государственной статистики. – Электронные текстовые данные – Москва: [б.и.], 2021. – Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/lmQYcmwP/demo14.xls, свободный.

7. Сычев Д.А. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения [Текст]: учебно-методическое пособие / Д.А. Сычев – Москва: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», 2016. – 249 с.

8. Общие принципы фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста [Текст]: методические рекомендации / ред. О. Н. Ткачева. — Москва: Прометей, 2019. — 66 с.

9. Шишкова В.Н. Проблемы коморбидного пациента и полипрагмазии в неврологии. [Текст] / В.Н. Шишкова //  Фарматека. – 2017. - № 9. – С. 34-43.

The list of references:

1. Anosova E. Polymorbidity of polypharmacy – eprescribing: current trends in the pharmacotherapy of geriatric patients and its optimization [Text] / E. Anosov, Filimonov M., Proschaev K., A. Sex // Doctor. – 2019. - No. 6. – P. 17-23.

2. Lazebnik L. B. Polypharmacy: geriatric aspect of the problem [Electronic resource]: - / L. B. Lazebnik, Y. V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov - Electronic text data - Moscow: - Access mode: http://www.moscowuniversityclub.ru/home.asp?artId=14188 , free.

3. Leonova M.V. Deprescribing against polypragmasia: advantages of the method [Text] / M.V.Leonova // Pharmateca. - 2019. - No. 9. - pp. 26-34.

4. Maneshina O.A. Polypragmasia and drug interactions in elderly patients [Text] / Maneshina O.A., Belousov Yu.B. // Qualitative Clinical Practice. - 2008. - No. 3. - pp. 90-93.

5. Proschaev K.I. Clinical pathology of polymorbidity in geriatric practice [Text] / Proschaev K.I., Ilnitsky A.N., Postnikova L.I., Mursalov S.U., Kiselevich M.M., Shvartsman G.I. // Successes of gerontology. - 2011. - No. 2. - pp. 285-289.

6. Distribution of the population by age groups [Electronic resource] / Federal State Statistics Service. - Electronic text data - Moscow: [B.I.], 2021. - Access mode: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/lmQYcmwP/demo14.xls, free.

7. Sychev D.A. Polypragmasia in clinical practice: problems and solutions [Text]: educational and methodical manual / D.A. Sychev - Moscow: GBOU DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education", 2016. - 249 p.

8. General principles of pharmacotherapy in elderly and senile people [Text]: methodological recommendations / ed. by O. N. Tkachev. - Moscow: Prometheus, 2019. - 66 p.

9. Shishkova V.N. Problems of the comorbid patient and polypragmasia in neurology. [Text] / V.N. Shishkova // Pharmateka. - 2017. - No. 9. - pp. 34-43.