Электронный научный журнал

Введение. По данным ВОЗ, гипертония является основным фактором риска развития различных заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), почечную недостаточность, когнитивные нарушения и т. д. По оценкам, около 22% (около 1 миллиарда человек) взрослого населения старше 25 лет во всем мире страдают от артериальной гипертонии [1,2,3]. Распространенность гипертонии увеличивается с возрастом, так что страдают более половины людей в возрасте от 55 до 74 лет и примерно три четверти людей в возрасте 75 лет и старше. Высокое кровяное давление может быть вторичным по ряду причин. Вазоренальная гипертензия (ВРГ) является вторичной, возникшей вследствие нарушения почечного кровотока из-за стеноза почечной артерии. Причиной могут послужить атеросклеротическое поражение, либо фибромускулярная дисплазия, несколько реже – васкулит, аневризма почечной артерии, врожденные аномалии кровоснабжения почки.  Атеросклероз встречается в 90% случаев ВРГ и обычно поражает проксимальную треть и устье почечной артерии [1,2,3,4,5,6].

Цель исследования.

Оценить эффективность и безопасность стентирования почечных артерий как метода лечения ВРГ вследствие атеросклероза у пациентов пожилого и старческого возраста в сравнении с более молодыми пациентами.

Материалы и методы.

Клиническая часть исследования проходила в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова как на основной, так и на дополнительных городских базах.  

В части исследования, посвященном изучению стентирования почечных артерий в лечении ВРГ приняли участие 93 пациента. Сбор данных производился за период с 2008 года по 2019.

Показанием для операции послужило сочетание следующих факторов:

- наличие гемодинамически значимого стеноза почечной артерии (более 70%);

- резистентная АГ на фоне трехкомпонентной терапии, включая диуретик;

- прогрессирующая почечная недостаточность на фоне стенозирующего поражения почечной артерии.

Все пациенты были только с атеросклеротическим поражением почечных артерий, при этом преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, число которых составило 72 человека – 77,4% (95% ДИ 67,9 – 84,7%). Медиана возраста составила 65 [61; 72] лет. Мужчин было 75 – 80,6% (95% ДИ 71,5 – 87,4%), женщин 18 – 19,4% (95% ДИ 12,6 – 28,5%), соответственно.

Методика выполнения стентирования почечных артерий.

Стентирование почечных артерий может выполняться как отдельная операция, либо как следующий этап после ангиографии. В первом случае пациент проходит предоперационную подготовку как и при ангиографии. В обоих случаях пациенту назначается нагрузочная доза двойной дезагрегантной терапии. После пункции артерии в ее просвет заводится интродьюсер. Параллельно ассистент готовит необходимый инструмент и собирает систему линий подачи контрастного препарата, проведения инструментария к месту стентирования.

Методика проведения статистического анализа.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик - IBM Corporation). Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался U-критерий Манна-Уитни. Качество полученной модели оценивалось исходя из значений 95% доверительного интервала (ДИ) и уровня статистической значимости.

Результаты и обсуждения.

В исследования, посвященном изучению стентирования почечных артерий в лечении вазоренальной гипертонии приняли участие 93 пациента.

Медиана роста составила 173 [168; 178] см, массы тела 78 [74; 84] кг, а индекса массы тела 26,5 [25,2; 27,5] кг/м², соответственно. Люди с избыточной массой тела составили 72 человека – 77,4% (95% ДИ 67,9 – 84,7%). При этом у 67 человек – 72% (95% ДИ 62,2 – 80,1%) было повышенное питание (ИМТ от 25 до 30 единиц), у 5 человек – 5,4% (95% ДИ 2,3 – 12%) отмечалось ожирение I степени (ИМТ от 30 до 35 единиц), лиц с ожирением II и III степени не было.

Курильщиков было 73 человека – 35,5% (95% ДИ 26,5 – 45,6%). Ишемической болезнью сердца страдали 36 пациентов – 38,7 (95% ДИ 29,4 – 48,9%). Инфаркт миокарда в анамнезе был у 15 пациентов – 16,1% (95% ДИ 10 – 24,9%). Реваскуляризация в анамнезе отмечена у 29 пациентов – 31,2% (95% ДИ 22,7 – 41,2%), при этом у 18 пациентов – 19,4% (95% ДИ 12,6 – 28,5%) было стентирование коронарных артерий, а у 13 пациентов – 14% (95% ДИ 8,4 – 22,5%) АКШ.

Генерализованный атеросклероз был у 51 пациента – 54,8% (95% ДИ 44,7 – 64,6%), при этом у 20 пациентов – 21,5% (95% ДИ 14,4 – 30,9%) было атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, у 17 пациентов – 18,3% (95% ДИ 11,7 – 27,3%) наблюдалось атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, у 36 пациентов – 38,7% (95% ДИ 29,4 – 48,9%) атеросклеротическое поражение коронарных артерий. У 6 пациентов – 6,5% (95% ДИ 3 – 13,4%) в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения. Сахарным диабетом страдали 12 пациентов – 12,9% (95% ДИ 7,5 – 21,2%). У 4 пациентов – 4,3% (95% ДИ 1,7 – 10,5%) была фибрилляция предсердий. Хроническая болезнь почек была у 82 пациентов – 88,2% (95% ДИ 80 – 93,3%), при этом стадия С2 отмечалась у 59 пациентов – 63,4% (95% ДИ 53,3 – 72,5%), стадия С3а у 19 пациентов – 20,4% (95% ДИ 13,5 – 29,7%), а С3b стадия у 6 пациентов – 6,5% (95% ДИ 3 – 13,4%). Медиана уровня креатинина плазмы составила 96 [86; 110] мкмоль/л, а скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI составила 66 [59; 78] мл/мин/1,73 м². У 4 пациентов – 4,3% (95% ДИ 1,7 – 10,5%) была хроническая обструктивная болезнь легких.

Медиана длительности анамнеза АГ составила 15 [10; 20] лет. По стадии ГБ пациенты распределились следующим образом: I стадия наблюдалась у 16 пациентов - 17,2% (95% ДИ 10,9 – 26,1%), II стадия у 57 пациентов - 61,3% (95% ДИ 51,1 – 70,6%), III стадия у 20 пациентов – 21,5% (95% ДИ 14,4 – 30,9%).

Чаще всего встречалась АГ 3 степени, а именно в 82 случаях – 88,2% (95% ДИ 80 – 93,3%), и у 11 пациентов – 11,8% (95% ДИ 6,7 – 20,0%) была АГ 1 степени. При этом у 68 пациентов – 73,1% (95% ДИ 63,3 – 81,1%) гипертензия носила резистентный характер. Медиана офисного систолического АД среди исследуемых пациентов составила 160 [140; 170] мм рт. ст., а диастолического АД 100 [90; 110] мм рт. ст., соответственно.

При оценке функции миокарда медиана фракции выброса составила 57% [53%; 60%]. Гипертрофия миокарда ЛЖ отмечалась у 74 пациентов – 79,6% (95% ДИ 70,3 – 86,5%).

Большинство пациентов, а именно 51 – 54,8% (95% ДИ 44,7 – 64,6%) получали четыре антигипертензивных препарата, 31 пациент – 33,3% (95% ДИ 24,6 – 43,4%) получали три антигипертензивных препарата, и 11 пациентов – 11,8% (95% ДИ 6,7 – 20%) получали два препарата. Все пациенты (ДИ 96 – 100,0%) получали ингибитор АПФ (либо блокатор РААС), 36 пациентов – 38,7% (95% ДИ 29,4 – 48,9%) получали b-блокаторы, 86 пациентов – 73,1% (95% ДИ 85,3 – 96,3%) получали диуретик, 68 пациентов – 73,1% (95% ДИ 63,3 – 81,1%) получали антагонисты альдостероновых рецепторов, 16 пациентов – 17,2% (95% ДИ 10,9 – 26,1%) получали препараты, влияющие на ЦНС, и 20 пациентов – 21,5% (95% ДИ 14,4 – 30,9%) получали блокаторы кальциевых каналов.

Медиана длительности операции составила 40 [30; 50] минут. Контрастный препарат использовали в количестве 200 [150; 250] мл на одного пациента. Чаще всего использовался бедренный доступ, а именно в 58 случаях – 62,4% (95% ДИ 52,2 – 71,5%), лучевой доступ применялся в 30 случаях – 32,3% (95% ДИ 23,6 – 42,3%), а плечевой в 5 случаях – 5,4% (95% ДИ 2,3 – 12%).

Среди всей когорты пациентов, принявших участие в исследовании, у 5 – 5,4% (95% ДИ 2,3 – 12%) было поражено две почечные артерии, и только 3 из них – 3,2% (95% ДИ 1,1 – 9,1%) было выполнено стентирование обеих пораженных артерий. Что касаемо анатомии атеросклеротического поражения артерий, то в 66 случаях – 68,8% (95% ДИ 58,7 – 77,3%) это были устьевые стенозы, в 15 случаях – 15,6% (95% ДИ 9,6 – 24,3%) наблюдалось бифуркационное поражение, а в 12 случаях – 12,5% (95% ДИ 7,2 – 20,7%) обычное поражение в среднем либо дистальном сегменте артерии. Стоит также отметить, что при выполнении бифуркационного стентирования применялась техника либо прямого стентирования (8 случаев – 8,3% (95% ДИ 4,2 – 15,7%)), либо провизорного Т-стентирования с дилятацией боковой ветви (7 случаев – 7,3% (95% ДИ 3,5 – 14,4%)). По значимости стеноза поражения распределились следующим образом: в 50 случаях – 52,1% (95% ДИ 42,1 – 62%) это была субокклюзия и в остальных – гемодинамически значимый стеноз.

Всем пациентам было имплантировано по одному стенту в пораженную почечную артерию. Медиана диаметра имплантированных стентов составила 6 [5; 6] мм, а длинны 18 [17;19] мм, соответственно. В 77 случаях – 80,2% (95% ДИ 71 – 87%) был имплантирован почечный стент, в 16 случаях – 16,7% (95% ДИ 10,4 – 25,5%) – коронарный стент без лекарственного покрытия.

Предилятация пораженного сегмента выполнялась в 49 случаях – 51% (95% ДИ 41 – 61%), постдилятация в зоне стентирования выполнялась в 62% - 64,6% (95% ДИ 54,5 – 73,5%). При устьевом поражении почечной артерии в 16 случаях – 24,2% (95% ДИ 15,5 – 35,8%) выполнялось позиционирование стента с применением техники двух проводников.  Интраоперационные осложнения были в 4 случаях – 4,2% (95% ДИ 1,6 – 10,4%), а именно гематома в месте бедренного доступа в 3 случаях – 3,1% (95% ДИ 1,1 – 8,9%) и диссекция подвздошной артерии, требующая стентирования в одном случае – 1% (95% ДИ 0,2 – 5,8%).

Эффект от операции в виде снижения АД был достигнут у 77 пациентов – 82,8% (95% ДИ 73,9 – 89,1%).

В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, однако среди пациентов, которым выполнялось стентирование сразу двух почечных артерий отмечался повышенный диурез в объеме до 10 литров за сутки, требующий проведения дополнительной инфузионной терапии для коррекции водного и солевого баланса.

После стентирования в отдаленном периоде наблюдения у 17 пациентов – 18,3% (95% ДИ 11,7 – 27,3%) отмечен рестеноз в зоне стентирования, что в некоторых случаях потребовало выполнение повторного стентирования.

Для выявления предикторов рестеноза после стентирования почечных артерий нами была построена логистическая регрессионная модель, которая по результатам ROC-анализа отличалась хорошей прогностической значимостью. Информация о факторах, включенных в анализ, подтвержденных предикторах рестеноза после стентирования почечных артерий и их прогностической значимости представлена в таблице 1.

Таблица 1

Результаты первичной индивидуальной статистической оценки влияния факторов на рестеноз в стенте после стентирования почечной артерии

Также нами был проведен сравнительный анализ лечения пациентов различных возрастных групп. В первую группу вошли пациенты среднего возраста в количестве 21 человека, а во вторую пациенты пожилого и старческого возраста в количестве 72 человек, соответственно.  Медиана возраста в первой группе составила 55 [54; 58] лет, а во второй 68 [63; 73] лет. Основные сравнительные характеристики сопутствующей патологии исследуемых групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительные особенности пациентов исследуемых групп

В обеих группах чаще всего наблюдалось устьевое поражение почечной артерии, что составило в первой группе 12 наблюдений – 57,1% (95% ДИ 36,5 – 75,5%), во второй группе 54 наблюдения – 75% (95% ДИ 63,9 – 83,6%), бифуркационное поражение в первой группе отмечалось в 5 случаях – 23,8% (95% ДИ 10,6 – 45,1%), во второй группе в 10 случаях – 13,9% (95% ДИ 7,7 – 23,7%), а обычные стенозы на протяжении встречались в 4 случаях – 19% (95% ДИ 7,7 – 40,0%) в первой группе и в 8 случаях – 11,1% (95% ДИ 5,7 – 20,4%) во второй группе (p>0,05). Субокклюзии встречались в первой группе в 14 случаях – 66,7% (95% ДИ 45,4 – 82,8%), а во второй группе в 36 случаях – 50% (95% ДИ 38,7 – 61,3%) (p>0,05).

Медиана диаметра имплантированных стентов составила в первой группе 6 [5; 6] мм, во второй группе 6[5; 6] мм, соответственно (U = 686; Z = ‒ 0,743; p > 0,05), а медиана длинны стента составила в свою очередь в первой группе 18 [16; 18] мм, во второй группе 18 [17; 19] мм (U = 674; Z = ‒ 0,789; p > 0,05). Чаще всего использовался почечный стент, что составило 18 случаев – 85,7% (95% ДИ 65,4 – 95%) в первой группе и 59 случаев – 81,9% (95% ДИ 71,5 – 89,1%) во второй группе (p>0,05). Реже применялись коронарные стенты, а именно 3 случая – 14,3% (95% ДИ 5,0 – 34,6%) в первой группе и 13 случаев – 18,1% (95% ДИ 10,9 – 28,5%) во второй группе (p>0,05).

Что касаемо непосредственно самой техники стентирования, то при имплантации стента в устьевое поражение использовалась новая техника с двумя проводниками, а именно в 3 случаях – 14,3% (95% ДИ 5,0 – 34,6%) в первой группе и в 13 случаях – 18,1% (95% ДИ 10,9 – 28,5%) во второй группе (p>0,05). Классическая баллонная предилятация в первой группе использовалась в 11 случаях – 52,4% (95% ДИ 32,4 – 71,7%), а во второй группе в 38 случаях – 52,8% (95% ДИ 41,4 – 63,9%), соответственно (p>0,05). Постдилятация в свою очередь использовалась в первой группе в 13 случаях – 61,9% (95% ДИ 40,9 – 79,2%) и в 49 случаях – 68,1% (95% ДИ 56,6 – 77,7%) во второй группе. Также при стентировании бифуркационного поражения выполнялась дилятация боковой ячейки в первой группе в 2 случаях – 9,5% (95% ДИ 2,7 – 28,9%), во второй группе в 5 случаях – 6,9% (95% ДИ 3,0 – 15,2%) (p>0,05). Точного позиционирования стента при устьевом стенозе удалось добиться в первой группе в 6 случаях – 50% (95% ДИ 25,4 – 74,6%), а во второй группе в 34 случаях – 63% (95% ДИ 49,6 – 74,6%), соответственно (p>0,05).

Интраоперационные осложнения были во второй группе в 4 случаях – 5,6% (95% ДИ 2,2 – 1,4%), а именно гематома в месте бедренного доступа в 3 случаях – 4,2% (95% ДИ 1,4 – 11,5%) и диссекция подвздошной артерии, требующая стентирования в одном случае – 1,4% (95% ДИ 0,2 – 7,5%) (p>0,05).

Также в послеоперационном периоде во второй группе отмечалось снижение почечной функции в 14 случаях – 19,4% (95% ДИ 12 – 30%) (p<0,05).

Эффект от реваскуляризации в виде снижения АД был достигнут в первой группе в 18 случаях – 85,7% (95% ДИ 65,4 – 95%), во второй группе в 59 случаях – 81,9% (95% ДИ 71,5 – 89,1%) (p>0,05).

Различий по развитию рестеноза в послеоперационном периоде между исследуемыми группами также достигнуто не было и составило в первой группе 4 случая – 19% (95% ДИ 7,7 – 40%), а во второй группе 13 случаев – 18,1% (95% ДИ 10,9 – 28,5%) (p>0,05).

Таим образом стентирование почечных артерий в лечении АГ сопоставимо по результатам среди пациентов среднего возраста и старшей возрастной группы, однако в группе пожилого и старческого возраста достоверно чаще возникали интраоперационные осложнения в месте артериального доступа, что может быть объяснено  возрастными изменениями стенки артерии, кроме того у некоторых пациентов этой группы в послеоперационном периоде возникает снижение почечной функции, что требует к себе пристального внимания. В связи с этим следует более внимательно производить отбор пациентов пожилого и старческого возраста для стентирования почечных артерий с целью коррекции АГ.

Список использованных источников и литературы:

1. Мухин Н.А. Множественные артерии почек как причина резистентной артериальной гипертензии / Н.А. Мухин [и др.] // Клиническая нефрология. – 2009. – № 3. –  С. 68-72.

2. Францев Р.С. Оценка результатов обследования больных с артериальной гипертонией при выборе тактики хирургического лечения / Р.С. Францев, П.И. Чумаков, Ю.П. Редько // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. – С. 127.

3. Chobanian A.V. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report / A.V. Chobanian [et al.] // JAMA. – 2003. – Vol. 289(19). – P. 2560-2572.

 4. Caughey G.E. Increased risk of hip fracture in the elderly associated with prochlorperazine: is a prescribing cascade contributing? / G.E. Caughey [et al.] // Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. – 2010. – Vol. 19(9). – P. 977-982.

5. Milton J.C. Prescribing for older people / J.C. Milton, I. Hill-Smith, S.H.D. Jackson // BMJ. – 2008. – Vol. 336(7644). – P. 606-609.

6. Sim J.J. Characteristics of resistant hypertension in a large, ethnically diverse hypertension population of an integrated health system / J.J. Sim [et al.] // Mayo. Clin. Proc. – 2013. – Vol. 88. – P. 1099-1107.