Электронный научный журнал

Введение. Артериальная гипертония (АГ) определяется как артериальное давление (АД), равное или превышающее 140/90 мм рт. ст. и относится к наиболее распространенным заболеваниям, являющимся причиной около 7,5 миллионов смертей в год (около 13% всех смертей) во всем мире [1,2,3]. Распространенность гипертонии увеличивается с возрастом, так что страдают более половины людей в возрасте от 55 до 74 лет и примерно три четверти людей в возрасте 75 лет и старше. Множественные исследования показали, что для лиц пожилого и старческого возраста наиболее характерна так называемая резистентная гипертония, что требует приема большого количества антигипертензивных препаратов [3,4,5]. Назначение сразу нескольких лекарственных препаратов носит название полипрагмазия и наиболее широко представлено в группе пациентов старшей возрастной группы. Это в свою очередь может ухудшить соматический статус этих пациентов, что влечет за собой определенные побочные эффекты, и сделать невозможным контроль АД на уровне целевых значений. Полипрагмазия приводит к большому количеству неблагоприятных исходов, включая смертность, обморочные состояния, побочные реакции от получаемых лекарств, увеличение сроков пребывания в стационаре и сокращение количества времени между госпитализациями [3,4,5]. Кроме того, полипрагмазия тесно коррелирует с развитием деменции у пациентов старшей возрастной группы [6,7].

С целью лечения этой категории больных в настоящее время внедряются инструментальные методы, в том числе и с использованием рентгенохирургического подхода.

Цель исследования.

Выявить и оценить влияние рентгенохирургических методов лечения артериальной гипертонии на динамику полипрагмазии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы.

Клиническая часть исследования проходила в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова как на основной, так и на дополнительных городских базах.

Нами производилась оценка влияния рентгенохирургических методов лечения АГ на динамику полипрагмазии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Всего проанализированы результаты лечения 267 пациентов: 18 пациентов из группы ренальной денервации, 72 пациента из группы стентирования почечных артерий и 176 пациентов из группы реваскуляризации миокарда.

Методика проведения статистического анализа

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик - IBM Corporation). Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался U-критерий Манна-Уитни. Качество полученной модели оценивалось исходя из значений 95% доверительного интервала (ДИ) и уровня статистической значимости.

Результаты и обсуждения.

Медиана возраста составила 70 [65; 78] лет.

До рентгенохирургического лечения основная масса пациентов получали 3 препарата от гипертензии, а именно в 167 случаях – 43,3% (95% ДИ 38,4 – 48,2%) пациенты принимали три антигипертензивных препарата, в 119 случаях – 30,8% (95% ДИ 26,4 – 35,6%) два препарата, в 99 случаях – 25,6% (95% ДИ 21,5 – 30,2%) четыре и в 1 случае – 0,3% (95% ДИ 0,1 – 1,5%) пять препаратов, соответственно.

Все пациенты (95% ДИ 99 – 100%) принимали ингибиторы АПФ или блокаторы РААС, диуретик получали 279 человек – 72,3% (95% ДИ 67,7 – 76,5%), b-блокатор 284 пациента – 73,6% (95% ДИ 69 – 77,7%), антагонист кальция 48 человек – 12,4% (95% ДИ 9,5 – 16,1%), антагонист альдостероновых рецепторов 101 человек – 26,2% (95% ДИ 22 – 30,8%) и препараты центрального действия 43 пациента – 11,1% (95% ДИ 8,4 – 14,7%), соответственно (рисунок 1).

Рисунок 1 Группы препаратов, принимаемые пациентами

При этом, с учетом приема дополнительных лекарств для лечения сопутствующей патологии, пациенты распределились следующим образом: 3 препарата получали 3 пациента – 1,1% (95% ДИ 0,4 – 3,3%), 4 препарата 59 пациентов – 22,1% (95% ДИ 17,5 – 27,5%), 5 препаратов 112 пациентов – 41,9% (95% ДИ 36,2 – 47,9%), 6 препаратов 74 пациента – 27,7% (95% ДИ 22,7 – 33,4%), 7 препаратов 16 пациентов – 6% (95% ДИ 3,7 – 9,5%), 8 препаратов 3 пациента – 1,1% (95% ДИ 0,4 – 3,3%).

После выполнения рентгенохирургического лечения изменение количества принимаемых препаратов произошло у 70 пациентов – 26,2% (95% ДИ 21,3 – 31,8%) (p<0,001). Отмена одного препарата произошла у 12 пациентов – 4,5% (95% ДИ 2,6 – 7,7%), 2 препаратов у 32 пациентов – 12% (95% ДИ 8,6 – 16,4%), 3 препарата у 26 пациентов – 9,7% (95% ДИ 6,7 – 13,9%).

Таким образом, 1 препарат стал получать один пациент – 0,4% (95% ДИ 0,1 – 2,1%), 2 препарата 31 пациент – 11,6% (95% ДИ 8,3 – 16%), 3 препарата 18 пациентов – 6,7% (95% ДИ 4,3 – 10,4%), 4 препарата 57 пациентов – 21,3% (95% ДИ 16,9 – 26,7%), 5 препаратов 89 пациентов – 33,3% (95% ДИ 28 – 39,2%), 6 препаратов 58 пациентов – 21,7% (95% ДИ 17,2 – 27,1%), 7 препаратов 11 пациентов – 4,1% (95% ДИ 2,3 – 7,2%), 8 препаратов 2 пациента – 0,7% (95% ДИ 0,2 – 2,7%) (рисунок 2).

* – p < 0,05

Рисунок 2. Сравнение пациентов по количеству принимаемых препаратов до и после рентгенохирургического лечения

Также нами был произведен анализ о вкладе в уменьшение полипрагмазии каждого метода лечения по отдельности.

Так пациенты, которым выполнялась реваскуляризация миокарда до операции получали 4 препарата в 40 случаях – 22,6% (95% ДИ 18 – 28%), пять препаратов в 77 случаях – 43,5% (95% ДИ 37,7 – 49,5%), 6 препаратов в 51 случае – 28,8% (95% ДИ 23,7 – 34,5%), 7 препаратов в 7 случаях – 4% (95% ДИ 2,2 – 7%) и 8 препаратов в 2 случаях – 1,1% (95% ДИ 0,4 – 3,3%). Однако после хирургического лечения отмена препаратов произошла только у 3 пациентов – 1,7% (95% ДИ 0,7 – 4,1%).

В группе пациентов, которым выполнялась ренальная денервация количество изначально принимаемых препаратов было больше. Так пациентов, принимающих 3 и 4 препарата не было. Пять препаратов получали 5 пациентов – 27,8% (95% ДИ 22,7 – 33,4%), шесть препаратов получали 7 пациентов – 38,9% (95% ДИ 33,2 – 44,9%), семь препаратов получали 5 пациентов – 27,8% (95% ДИ 22,7 – 33,4%), а восемь препаратов получал 1 пациент – 5,6% (95% ДИ 3,4 – 9,0%). После выполненного вмешательства у 8 пациентов – 44,4% (95% ДИ 38,6 – 50,4%) произошла отмена одного препарата. Таким образом 4 препарата стали получать 3 пациента – 16,7% (95% ДИ 12,7 – 21,6%), 5 препаратов получали 5 пациентов – 27,8% (95% ДИ 22,7 – 33,4%), 6 препаратов получали 5 пациентов – 27,8% (95% ДИ 22,7 – 33,4%), 7 препаратов также получали 5 пациентов – 27,8% (95% ДИ 22,7 – 33,4%), а 8 препаратов никто не получал.

В группе пациентов, которым выполнялось стентирование почечных артерий чаще всего назначалось 5 препаратов, а именно в 30 случаях – 41,7% (95% ДИ 35,9 – 47,7%), 3 препарата назначалось в 3 случаях – (95% ДИ 2,3 – 7,3%), 4 препарата в 19 случаях – 26,4% (95% ДИ 21,5 – 32%), 6 препаратов в 16 случаях – 22,2% (95% ДИ 17,6 – 27,6%), 7 препаратов в 4 случаях – 5,6% (95% ДИ 3,4 – 9%). После выполнения стентирования почечных артерий уменьшение количества принимаемых препаратов произошло у 59 пациентов – 81,9% (95% ДИ 76,9 – 86,1%). А именно 1 препарат отменили у пациента 1– 1,4% (95% ДИ 0,5 – 3,6%), 2 препарата отменили у 32 пациентов – 44,4% (95% ДИ 38,6 – 50,4%), а 3 препарата отменили у 26 пациентов – 36,1% (95% ДИ 30,6 – 42%).

Таким образом один препарат стал получать 1 пациент – 1,4% (95% ДИ 0,5 – 3,6%), 2 препарата 31 пациент – 43,1% (95% ДИ 37,3 – 49,1%), 3 препарата 18 пациентов – 25% (95% ДИ 20,2 – 30,5%), 4 препарата 13 пациентов – 18,1% (95% ДИ 13,9 – 23,1%), 5 препаратов 7 пациентов – 9,7% (95% ДИ 6,7 – 13,9%) и 6 препаратов 2 пациента – 2,8% (95% ДИ 1,4 – 5,5%).

Говоря о медикаментозном лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо помнить о полипрагмазии и комплаентности. Эти два фактора тесно взаимосвязаны и заметно влияют друг на друга. И если мы хотим повысить эффективность консервативного лечения пожилого пациента за счет снижения побочных эффектов и повышении комплаентности необходимо в первую очередь снизить количество принимаемых препаратов.

В ходе проводимого нами исследования рентгенохирургические методы показали высокую эффективность в лечении у пациентов пожилого и старческого возраста как самостоятельный способ лечения в виде значимого снижения АД и достижения в большинстве случаев целевых значений, что, несомненно, в далекой перспективе благоприятно отразится на частоте развития осложнений, продолжительности и качестве жизни. Но если рассмотреть проблему более глобально, то рентгенохирургический подход важен не только сам по себе, но и как элемент уже сложившегося и опробованного десятилетиями медикаментозного лечения, а именно при использовании рентгенохирургических методов лечения АГ наблюдается изменение динамики полипрагмазии в виде снижения количества принимаемых лекарственных препаратов, что несомненно влияет на комплаентность пациентов, снижение количества побочных эффектов от многокомпонентной консервативной терапии. Наиболее выражен это эффект от стентирования почечных артерий, где в среднем отмечалась отмена 2-3 препаратов после вмешательства. После выполнения ренальной денервации данный эффект менее выражен, но все же заметен.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что рентгенохирургические методы лечения АГ у пациентов пожилого и старческого возраста влияют на динамику полипрагмазии в виде снижения количества принимаемых препаратов, что в свою очередь влияет на комплаентность пациентов и снижение частоты побочных эффектов от консервативного лечения.

Список использованных источников и литературы:

1. Мухин Н.А. Множественные артерии почек как причина резистентной артериальной гипертензии / Н.А. Мухин [и др.] // Клиническая нефрология. – 2009. – № 3. –  С. 68-72.

2. Францев Р.С. Оценка результатов обследования больных с артериальной гипертонией при выборе тактики хирургического лечения / Р.С. Францев, П.И. Чумаков, Ю.П. Редько // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. – С. 127.

3. Чазова И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И.Е. Чазова [и др.] // Системные гипертензии. – 2010. – № 3. – С. 5–27.

4. Chobanian A.V. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report / A.V. Chobanian [et al.] // JAMA. – 2003. – Vol. 289(19). – P. 2560-2572.

 5. Caughey G.E. Increased risk of hip fracture in the elderly associated with prochlorperazine: is a prescribing cascade contributing? / G.E. Caughey [et al.] // Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. – 2010. – Vol. 19(9). – P. 977-982.

6. Milton J.C. Prescribing for older people / J.C. Milton, I. Hill-Smith, S.H.D. Jackson // BMJ. – 2008. – Vol. 336(7644). – P. 606-609.

7. Sim J.J. Characteristics of resistant hypertension in a large, ethnically diverse hypertension population of an integrated health system / J.J. Sim [et al.] // Mayo. Clin. Proc. – 2013. – Vol. 88. – P. 1099-1107.