Электронный научный журнал

Введение. Основными проблемами гериатрической практики являются полиморбидность и полипрагмазия. Возраст 61-75 лет характеризуется ярким проявлением всех накопленных заболеваний. По данным российских ученых, на пациента в возрасте 60 лет в среднем приходится 5,1 заболевания [Лазебник Л.Б., 2007]. Наиболее часто у пациентов пожилого возраста встречается сочетание хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН)  с сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом и др. [Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., 2008]. По данным исследований, среднее количество препаратов, принимаемых пожилым больным, как по назначению, так и самостоятельно, достигает 10,5. Поэтому, в настоящее время особенно актуальной становится проблема изучения плейотропных эффектов лекарственных средств. Феномен плейотропности у препаратов на основе микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ)  ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН, используемый  для лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен, мало изучен в отношении людей пожилого и старческого возраста, что обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования. Изучить возможные плейотропные эффекты МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН с учетом феномена полиморбидности в пожилом и старческом возрасте.

Материалы и методы.

В исследование было включено 190 человек пожилого и среднего возраста. Все люди, включенные в исследование, были разделены на несколько групп:

1. Практически здоровые люди (n=64):

1.1. практические здоровые люди среднего возраста (n=31, возраст от 40 до 49 лет, средний возраст 45,2+2,3 года, мужчин – 15 чел., женщин  - 16 чел.); 1.2. практические здоровые люди пожилого возраста (n=33, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 64,7+2,2 года, мужчин – 15 чел., женщин  - 18 чел.).

2. Пациенты, страдающие ХВН (n=62):

2.1. пациенты среднего возраста, страдающие ХВН: (n=30, возраст от 40 до 49 лет, средний возраст 44,8+2,8 года, мужчин – 13 чел., женщин  - 17 чел.); 2.2. пациенты пожилого возраста, страдающие ХВН (n=32, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 64,4+2,4 года, мужчин – 15 чел., женщин  - 17 чел.).

Все пациенты в этой группе страдали ХВН класса С2 - С3   (классификация CEAP, 1994).

3. Пациенты, страдающие ХВН и сахарным диабетом (СД) 2 типа (n=64):

3.1. пациенты среднего возраста, страдающие ХВН  и СД 2 типа (n=32) (возраст  от 40 до 49 лет, средний возраст 45,2+2,1 года, мужчин – 15 чел., женщин  - 17 чел.); 3.2. пациенты среднего возраста, страдающие ХВН и СД 2 типа (n=32, возраст от 60 до 69 лет, средний возраст 65,2+2,2 года, мужчин – 14 чел., женщин  - 18 чел.).

Все пациенты в этой группе страдали ХВН класса С2 - С3   (классификация CEAP, 1994) и СД II типа легкой и средней степени тяжести. ХВН класса С2-С3 диагностировали с использованием клинического и инструментального методов обследования.

Клиническое обследование включало выявление жалоб, анамнез, осмотр определение индекса массы тела, общий анализ крови, общий анализ мочи. В качестве инструментального метода использовали ультразвуковую диагностику в В-режиме, допплеровское исследование. У каждого пациента было получено согласие  на проведение данных исследований. Сахарный диабет 2 типа диагностировали по рекомендациями ВОЗ «Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia» (2006).                                                                       

Исследование выполнялось по двум направлениям:

Первое направление. Исследование цитокинового профиля при ХВН, сочетании ХВН и  СД 2 типа у пациентов разного возраста: изучение содержания в сыворотке крови  фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкинов (IL) IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10.

Второе направление. Исследование  в сыворотке крови уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ), глюкозы, МДА.

Все исследования проводились в начале эксперимента и через 30 суток после назначения фармакотерапии препаратом МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН (в виде коммерческого препарата «Детралекс») в дозировке  1000 мг\сутки (1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 500 мг микронизированной очищенной флавоноидной фракции, включающей 450 мг диосмина (90%) и 50 мг флавоноидов в виде гесперидина (10%)) по схеме, предложенной производителем. Все больные принимали препарат в течение 30 суток. Практические здоровые люди пожилого и среднего возраста принимали этот же препарат по описанной выше схеме в качестве профилактического венотонизирующего средства, основываясь на установленном факте повышенного уровня TNF-α в сыворотке крови, как факторе риска развития ХВН.

Определение в сыворотке крови уровня цитокинов

Для определения роли нейроиммуноэндокринной системы в развитии ХВН и эффективности проводимой комплексной терапии  у больных ХВН и практически здоровых людей из контрольной группы  в утреннее время натощак производили забор крови пункционным методом из локтевой вены с помощью широкой иглы в пластиковые пробирки, из которой готовили сыворотку. Полученный субстрат помещали в пробирки типа Eppendorf и хранили при температуре -20 ^оС до момента проведения анализа. Уровень цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реактивов ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск на планшетном спектрофотометре  Thermo Scientific Multiskan Go.

Биохимические исследования

Содержание глюкозы и ИРИ определяли в сыворотке крови, взятой из локтевой вены в утреннее время натощак  (производили забор крови пункционным методом с помощью широкой иглы в пластиковые пробирки, из которой готовили сыворотку). Концентрацию глюкозы в сыворотке крови определяли ферментативным методом на основе глюкозооксидазной реакции с использованием наборов реактивов «Fluitest® GLU» фирмы BioCon (Германия). Содержание ИРИ в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с использованием набора реактивов «рио-ИНС-ПГ-1251» «ХОП ИБОХ НАНБ» (г. Минск, Беларусь) на сцинтилляционном счетчике «WALLAC 1470 WIZARD TM FACIT E 560» (Финляндия). Уровень ПОЛ оценивали по содержанию в свежеприготовленной сыворотке крови  МДА. В основе метода лежит реакция между МДА и тиобарбитуровой кислотой, которая при высокой температуре и кислом значении pH протекает с образованием окрашенного триметинового комплекса, содержащего одну молекулу МДА и две молекулы тиобарбитуровой кислоты. Максимум поглощения комплекса приходится на 532 нм. По оптической плотности образующихся продуктов судили о содержании МДА.

Компьютерное прогнозирование биологической активности веществ с использованием методов виртуальной хемогеномики

Исследование проводилось методом in silico с помощью виртуального скрининга в сервисе прогнозирования спектра активности веществ (PASS), который базируется на алгоритме общей неограниченной взаимосвязи между структурой и активностью (GUSAR) [Филимонов Д.А., Поройков В.В., 2006; Poroikov V.V. et al., 2000, 2003]. Средняя точность прогноза составляла около 95% (Leave-one-out cross-validation). Проведен виртуальный скрининг потенциальной биологической активности как диосмина, так и гесперидина.  При проведении виртуального скрининга анализ был направлен на выявление следующей потенциальной активности: антигеморраргической, антиоксидантной, гиполипемической, антитромботической, антигиперхолестеролимической, противовоспа-лительной и иммуностимулирующей. Данные, полученные при виртуальном скрининге, представлялись как оценки вероятности наличия (Ра) и отсутствия (Pi) активности, имеющие значения от 0 до 1. В качестве потенциально значимых биологических активностей выбраны только те, у которых Ра больше 0,5 и значительно превосходит Pi  (Pi<0,03).

Результаты и обсуждения.

При фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН получены следующие нейроиммунологические эффекты:

Фармакотерапия в течении 30 суток МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН привела к достоверному снижению концентрации TNF-α  в сыворотке крови практически здоровых людей (p<0,05). Причем уровень снижения у людей среднего возраста более значителен, по сравнению с людьми пожилого возраста: у людей среднего возраста - 45,2±2,5 пг/мл через 30 дней терапии против 69,1±3,1 пг/мл до начала терапии; у людей пожилого возраста - 59,0±3,0 пг/мл и 69,5±3,4 пг/мл соответственно (p<0,05). В случае ХВН различия между начальным уровнем TNF-α   и уровнем через 30 суток фармакотерапии также достоверны (p<0,05) и составляют для людей пожилого возраста 109,0±4,5 пг/мл и 92,1±4,0 пг/мл соответственно и  для людей среднего возраста - 105,6±4,4 пг/мл и 75,0±3,6 пг/мл соответственно. Причем вновь изменения в концентрации TNF-α  до и после лечения более выражены у людей среднего возраста, у которых уровень этого цитокина после фармакотерапии практически приближается к уровню, характерному для здоровых людей. Этот факт также, видимо, свидетельствует в пользу большей лабильности иммуноферментативных систем организма в среднем возрасте по сравнению с пожилым возрастом.

Было показано, что уровень IL-1β в сыворотке крови при фармакотерапии ХВН МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН в течении 30 суток достоверно снижается только у людей пожилого возраста (p<0,05). В то время как у людей среднего возраста терапия не влияет на уровень этой сигнальной молекулы, кажущееся снижение уровня является недостоверным (p>0,05).   Уровень IL-1β  через 30 суток фармакотерапии   МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН достоверно отличается от такового у практически здоровых людей при ХВН и при ХВН + СД 2 типа (p<0,05). Результат фармакотерапии выражается в достоверном снижении уровня цитокина по сравнению со значением до начала фармакотерапии (p<0,05) только в случае больных, страдающих ХВН. Присоединение СД 2 типа не приводит к значимому снижению уровня сигнальной молекулы по сравнению со значением до начала терапии (p>0,05).  Так, уровень IL-1β  в сыворотке крови у пожилых людей, страдающих ХВН, составил 210,0±22,6 пг/мл против 162,3±20,2 пг/мл у здоровых людей (p<0,05), при переходе к ХВН + СД 2 типа – 342,7±32,0 пг/мл (p<0,05); у людей среднего возарста - 221,5±25,5 пг/мл, 159,0±20,0 пг/мл и  301,0±28,8 пг/мл (p<0,05) соответственно.

В результате фармакотерапии ХВН МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН в течении 30 суток уровень IL-4 в сыворотке крови достоверно увеличивается по сравнению с уровнем до начала приема препарата (p<0,05). Очевидно, что фармакотерапия  МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН несколько повышает активность противовоспалительной системы организма, если судить по уровню цитокинемии IL-4. Так, уровень IL-4 в сыворотке крови у пожилых людей, страдающих ХВН, составил 13,3±1,6 пг/мл против 7,0±1,0 пг/мл у относительно здоровых людей, при сочетании ХВН и СД 2 типа –  21,7±2,0 пг/мл; у людей среднего возраста -  20,0±1,8 пг/мл,  10,8±1,6 пг/мл и 28,9±2,2 пг/мл (p<0,05) соответственно.

В результате  фармакотерапии ХВН в течении 30 суток МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН уровень IL-6 в сыворотке крови достоверно уменьшается по сравнению с уровнем до начала лечения как у практически здоровых людей, так и у больных ХВН и ХВН + СД 2 типа (p<0,05). У пожилых людей, страдающих ХВН, уровень IL-6 в сыворотке крови составил 5,9±1,1 пг/мл против 4,5±0,9 пг/мл у относительно здоровых людей, при переходе к ХВН + СД 2 типа – 11,4±1,7 пг/мл (p<0,05); у людей среднего возраста -  4,8±1,0 пг/мл,  4,4±0,9 пг/мл  и 8,1±1,3 пг/мл (p<0,05) соответственно (рис. 1).

Рисунок 1. Зависимость уровня IL-6  в сыворотке крови больных ХВН  от  возраста и сопутствующего СД 2 типа через 30 суток фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН

В результате дальнейших исследований установлено, что фармакотерапия   в течении 30 суток МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН приводит к достоверному уменьшению концентрации IL-8  в сыворотке крови как практически здоровых людей, так и больных ХВН и ХВН с СД 2 типа. Важно отметить, что 30-дневный курс фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН привел к достоверному уменьшению уровня IL-8 в сыворотке крови у людей обеих возрастных групп, как практически здоровых, так и имеющих различную степень полиморбидности заболеваемости (рис. 2).

Рисунок 2. Зависимость уровня IL-8  в сыворотке крови больных ХВН от  возраста и сопутствующего СД 2 типа через 30 суток фармакотерапии  МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН

При этом снижение уровня цитокина в результате фармакотерапии в процентном отношении примерно одинаково и пропорционально. Этот факт свидетельствует, по-видимому, о том, что флавоноиды испытуемого препарата оказывают заметный противовоспалительный эффект  на систему иммунного воспаления, который для данного цитокина (IL-8) не связан с возрастом человека либо характерным заболеванием (ХВН или ХВН + СД2). С практической точки зрения выявленный нами эффект можно использовать для доказательной оценки эффективности фармакотерапии ХВН или ХВН, которая сочетается с СД 2 типа. При этом лечащий врач может не учитывать возраст пациента (средний или пожилой).

Через 30 суток  фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН уровень IL-10 в сыворотке крови достоверно отличается (p<0,05) от такового у практически здоровых людей на всех стадиях  заболевания. Очевидно, что  применение МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН несколько повышает активность противовоспалительной системы организма, если судить по уровню цитокинемии IL-10. Так, содержание    IL-10 в сыворотке крови у здоровых людей среднего возраста составило 3,4±0,7 пг/мл. Нарастание полиморбидности приводит к достоверному (p<0,05) нарастанию степени интерлейкинемии по показателю IL-10. У больных среднего возраста с ХВН уровень IL-10 в сыворотке крови составил  8,7±1,1 пг/мл, у больных с ХВН и СД 2 типа уровень этой молекулы в сыворотке крови составил 12,5±1,5 пг/мл. Содержание IL-10 в сыворотке крови у практически здоровых людей пожилого возраста составило 2,2±0,4 пг/мл. Этот показатель достоверно (p<0,05) ниже, чем у людей среднего возраста.  При изолированном течении ХВН имело место достоверное увеличение содержания данной сигнальной молекулы в сыворотке крови до 4,5±1,0 пг/мл (р<0,05 по сравнению со здоровыми пожилыми людьми) (рис. 3).

Рисунок 3. Зависимость уровня IL-10  в сыворотке крови больных ХВН  от возраста  и сопутствующего СД 2 типа через 30 суток фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН

В исследовании установлено, что уровень ИРИ в сыворотке крови людей пожилого и среднего возраста с диагнозом ХВН существенно не отличается, однако присоединение СД 2 типа приводит к достоверному увеличению этого показателя. Так, уровень ИРИ в сыворотке крови у пожилых людей, страдающих ХВН, составил 4,3±1,0 мкЕД/мл против 4,4±1,1 мкЕД/мл у здоровых людей (p>0,05). При переходе к ХВН + СД 2 типа – 12,0±2,0 мкЕД/мл, (p<0,05 по сравнению со здоровыми людьми и больными ХВН); у больных среднего возраста - 6,3±1,4 мкЕД/мл, 6,5±1,4 мкЕД/мл и 14,0±2,1 мкЕД/мл соответственно. Применение фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН в течении 30 суток не выявило достоверного изменения  концентрации ИРИ  в сыворотке крови относительно здоровых людей и больных ХВН (p>0,05) по сравнению с уровнями до начала фармакотерапии. Общие тенденции   в изменении уровня ИРИ в зависимости от уровня полиморбидности, возраста и состояния пациента через 30 суток фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН повторяют таковые до начала лечения (исходный уровень) (рис. 4).

Рисунок 4. Зависимость уровня ИРИ в сыворотке крови больных ХВН от возраста и сопутствующего СД 2 типа через 30 суток фармакотерапии               МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН

Применение фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН в течении  30  суток  не  выявило  достоверного изменения  концентрации глюкозы  в сыворотке крови относительно здоровых людей и больных ХВН (p>0,05) по сравнению с уровнями до начала фармакотерапии, однако уровень глюкозы у больных ХВН с присоединенным СД 2 типа достоверно понизился (p<0,05) по сравнению с уровнем до начала фармакотерапии   (рис. 5).

Рисунок 5. Зависимость уровня глюкозы в сыворотке крови больных ХВН от возраста и сопутствующего СД 2 типа через 30 суток фармакотерапии  МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН.

По-видимому, эти факты свидетельствуют о том, что флавоноидные компоненты препарата МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН влияют на общую концентрацию либо физико-химические характеристики инсулиноподобных веществ, которые входят в состав ИРИ и при диссоциации которых образуются пептиды, обладающие низкой биологической и высокой радиоиммунологической активностью. После курса исследуемой фармакотерапии доля этих инсулиноподобных веществ в составе ИРИ уменьшается, в то время как доля биологически активных компонентов увеличивается. Соответственно, концентрация глюкозы в сыворотке крови уменьшается на фоне неизменной концентрации ИРИ.

Применение фармакотерапии МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН в течении 30 суток привело к достоверному уменьшению  концентрации МДА  в сыворотке крови относительно здоровых людей, больных ХВН и ХВН + СД 2 типа (p<0,05) по сравнению с уровнями до начала фармакотерапии. У людей пожилого возраста наблюдается общая тенденция к более высокому уровню МДА в сыворотке крови по сравнению с людьми среднего возраста во всех группах испытуемых, однако эти отличия нельзя считать достоверными (p>0,05). Так, уровень МДА в сыворотке крови у пожилых людей, страдающих ХВН, составил 1,38±0,14 мкМ/л против 1,25±0,13 мкМ/л у здоровых людей (p>0,05), при переходе к ХВН + СД 2 типа – 1,45±0,15 мкМ/л,  (p>0,05 по сранению со здоровыми людьми и больными ХВН); у больных среднего возраста -  1,29±0,13 мкМ/л,  1,15±0,12 мкМ/л и 1,34±0,14 мкМ/л соответственно.

Фактически фармакотерапия в течение 30 суток  препаратом МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН оказывается настолько эффективной в подавлении процесса ПОЛ (судя по уровню МДВ в сыворотке крови), что даже у больных с повышенной полиморбидностью ( ХВН + СД 2 типа) уровень ПОЛ достоверно не отличается от такового у практически здоровых людей. При этом возрастные показатели являются несущественными: выявленная закономерность характерна как людей среднего возраста, так и для людей пожилого возраста.

Полученные в результате компьютерного расчета данные о потенциальной биологической активности диосмина и гесперидина подтверждают известные и выявленные в предыдущих исследованиях антиоксидантный, антигеморраргический эффекты. Значительный интерес в случае ХВН и присоединенного СД 2 типа представляют противовоспалительный эффект обоих АФИ и антигиперхолестеролимический эффект диосмина и гиполипемический эффект гесперидина, которые предсказываются с высокой вероятностью.

Особое значение, на наш взгляд, следует придать предсказанному  плейотропному эффекту гесперидина, как антагониста IL-6 (вероятность наличия активности составила Pa = 0,682). Это предсказание активности хорошо согласуется с полученными в нашем эксперименте данными, в соответствии с которыми уровень IL-6 в сыворотке крови при фармакотерапии ХВН в течении 30 суток препаратом МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН достоверно понижается по сравнению с уровнем до начала терапии (p<0,05).

Таким образом, исследование показало, что эффективность терапевтических мероприятий возможно повысить за счет учета плейотропных эффектов фармакотерапевтических препаратов. Так, плейотропные эффекты МОФФ ДИОСМИН + ГЕСПЕРИДИН следует использовать для снижения фармакологической нагрузки на организм пожилого больного с ХВН и ХВН в сочетании с СД 2 типа и повышения эффективности противовоспалительной, сахаро-нормализующей фармакотерапии и фармакотерапии, направленной на подавление процесса перекисного окисления липидов.

Список использованных источников и литературы:

1. Патрухин А.П. Плейотропные эффекты комплексной терапии в коррекции полиморбидных состояний у людей пожилого возраста / А.П. Патрухин, И.А. Павлова  и др. // Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии: научн. конф. молодых ученых с междунар. участием, посв. памяти акад. В.В. Фролькиса, 25 января 2013 г., г. Киев: тез. докл. / ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины. - К., 2013.

2. Прощаев К.И. Молекулярная диагностика тяжести,  прогноза течения и эффективности фармакотерапии при полиморбидной соматической патологии в пожилом возрасте / К.И. Прощаев, Т.В. Кветная, А.Н. Ильницкий и др. // Фармакология, фармацевтическая технология и фармакотерапия в обеспечении активного долголетия: I Международ. науч.-практ. конф., 4-5 апреля 2013 г., г. Киев: тез. докл. / Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2013. - Т. 4, № 1-2,  С. 37-38.

3. Прощаев К.И. Статус противовоспалительной системы организма при биофлавоноидной терапии хронической венозной недостаточности у людей пожилого возраста / К.И. Прощаев, В.И. Бессарабов, Н.П. Здерко, и др. // Технологические и биофармацевтические аспекты создания лекарственных препаратов разной направленности действия: материалы II Междунар. науч.-пр. интернет-конф. , 12-13 ноября 2015 г., г. Харьков. – Х.: Изд-во НФаУ, 2015. – С. 368-369.

4. Шамараева И.В. Компьютерный прогноз возможных плейотропных эффектов препарата мофф диосмин + гесперидин методами виртуальной хемогеномики / И.В. Шамараева, И.П. Пономарева,  К.И. Прощаев, В.И. Бессарабов // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.

5. Шамараева И.В. Варикозная болезнь вен нижних конечностей у лиц пожилого возраста: особенности течения и возможности медикаментозной коррекции / И.В. Шамараева, И.П. Пономарева, К.И. Прощаев // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 7. - С. 807-811.