Электронный научный журнал

Введение

Население всего мира становится старше с каждым годом. В 2012 году общее число людей, проживающих на нашей Земле, насчитывало 7 миллиардов, из них 562 миллиона (8.0%) были старше 65 лет. В 2015 году доля пожилого населения Земли увеличилась на 55 миллионов и составила уже 8.5% [41]. Данная тенденция старения общества отмечается и в Российской Федерации (РФ). В РФ численность мужчин в возрасте старше 60 лет и женщин в возрасте старше 55 лет в 2016 году составила 35,9 млн., а их доля в составе всего населения – 24,6% (Федеральная служба государственной статистики, 5.08.2017).

Тем не менее население пожилого возраста очень различно. Одни люди доживают до преклонного возраста сохраняя физическую активность и способность жить независимо от помощи посторонних лиц. Другие, напротив имеют значительные физические ограничения, снижение когнитивных функций, утрачивают способность жить самостоятельно [42].  Следовательно изучение распространенности, а также профилактика развития гериатрических синдромов является одним из актуальных вопросов геронтологии.

Одним из гериатрических синдромов является старческая астения (СА) (англ. frailty). Этот синдром представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого которая отражает потребность в уходе[6]. СА включает в себя сочетание пяти позиций: потеря веса (саркопения), доказанное динамометрически снижение силы кисти, выраженная слабость и повышенная утомляемость, снижение скорости передвижения, значительное снижение физической активности. Диагноз СА имеет место при наличии трех и более симптомов, в случае же присутствия одного иди двух из них имеет место старческая преастения[43].

В среднем распространенность синдрома СА среди проживающих дома людей в возрасте 65 лет и старше составляет 10,7%, а преастении – 41.6%. Этот синдром чаще диагностируется у женщин и его распространенность увеличивается с возрастом, достигая среди лиц 85 лет и старше 26,1%[44]. Считается, что при отсутствии адекватных мер лечения и реабилитации преастения переходит в развернутую форму в течение 4 – 5 лет[6].

Возраст так же является важным фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы[7], [53].  Его значение, как фактора сердечно-сосудистого риска просто можно понять, исходя из шкалы SCORE для расчета 10-летнего риска сердечно-сосудистой смерти у асимптомных людей. К примеру, курящий мужчина 50 лет с уровнем общего холестерина 6 ммоль/л и САД = 160 мм рт. ст. будет иметь лишь 2 % риск по шкале SCORE. Аналогичный пациент в возрасте 65 лет будет иметь риск SCORE равный 17 и попадет в группу пациентов очень высокого риска[46].

В группе заболеваний сердечно-сосудистой системы важное место занимает сердечная недостаточность (СН). Заболевание встречается у 8,4% лиц в возрасте ≥75 лет и у 0,7% в возрасте от 45 до 54 лет. В Европейской части РФ 65,5% больные хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляют лица в возрасте от 60 до 79 лет. На долю пациентов данного возраста приходится 68,1% случаев ХСН III–IV ФК[8]. Высокая распространенность СН среди пациентов пожилого возраста, делают её серьезной гериатрической проблемой[8].

Отмечено влияние гендерного аспекта на тяжесть течения СН. Некоторые исследователи выявляют преобладание женщин среди пациентов с ХСН, однако имеются и противоположные данные.Факторы, определяющие эти гендерные различия, остаются до конца не изученными[11].

Особенности течения СН у пациентов пожилого возраста ассоциированы с гериатрическими и гендерными особенностями[3]. В настоящее время наблюдается стремительный рост научных исследований, посвященных данной проблеме.

Особенности этиологии и патогенеза сердечной недостаточности у пожилых пациентов

Этиология СН аналогична у пациентов различного возраста, но у лиц старшей возрастной группы она носит многофакторный характер. Наиболее частыми причинами развития СН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ)[48]. Отдельной причиной стоит отметить дегенеративные пороки сердца, около 3% лиц старше 75 лет имеют стеноз аортального клапана умеренной или тяжелой степени[9], [49], [50].

Многофакторность характерна и для патогенеза СН у пожилых пациентов. У этой возрастной группы СН обусловлена не только следствием структурных изменений миокарда, но и следствием изменений органов и тканей в результате естественного старения[9].

Одним из возраст-ассоциированных состояний является синдром СА, который имеет ряд общих механизмов с синдромом СН.Взаимосвязь между СА и ХСН очень сложна поскольку ХСН может привести к СА, а у пациентовс астенией повышается риск развития ХСН [14]. В настоящее время все большую актуальность приобретает концепция хронического воспаления, согласно которой значимая роль отводится маркерам системного воспаления [3], [51].

L. Schaapetel. исследовали взаимосвязь между сывороточным уровнем воспалительных маркеров и потерей мышечной массы у людей пожилого возраста. Пациенты со СА имели более высокий уровень маркеров воспаления: лейкоцитов, С-реактивного белка, ИЛ-6, фактора свертываемости VIII и фибриногена, а так же маркера тромбообразования D-димера и цитокина ФНО-α. Повышенные концентрации этих маркеров приводят к снижению мышечной массы и силы, вероятно, путем стимуляции процессов катаболизма в мышечных клетках [28]. Подобный «провоспалительный профиль» отмечается при многих хронических заболеваниях, одним из которых является сердечная недостаточность.

В исследованииWomen’sHealthandAgingI и IIбыла выявлена прямая зависимость между количеством воспалительных заболеваний и вероятностью развития старческой астении. Наиболее высокий риск наблюдался при наличии 3 из представленных состояний: ССЗ, хроническая болезнь почек (ХБП), анемия, заболевания легких, сахарный диабет (СД), ревматоидный артрит [30].

Несмотря на имеющиеся доказательства участия воспалительного компонента, общие механизмы развития синдрома СА и СН в настоящее время изучены лишь частично.

Гендерные и возрастные различия пациентов с СН

В 2016 году рабочей группой по диагностике и лечению сердечной недостаточности Европейского Общества кардиологов, была представлена новая классификация сердечной недостаточности, которая помимо существующих СН со сниженной фракцией выброса (ФВ) (49%) дополнительно выделяла СН со средней ФВ (40-49%) как отдельный класс[20].

Группы пациентов с различной степенью систолической дисфункции имеют множество гендерных различий в распространённости, этиологии и исходах. В основе этих различийлежат сложные генетические механизмы.

В течение последнего времени возросла значимость концепции «эстроген зависимой регуляции микроРНК». Длительное время роль РНК сводилась к 3 процессам: 1. Передача гендерной информации с помощью и-РНК. 2. Транспорт аминокислот к рибосомам транспортными РНК. 3. Формирование структуры рибосомальных РНК. Однако позднее был открыт другой тип регуляции генома, обусловленной функцией коротких РНК (микроРНК).

Рецепторы эстрогенов (ERα, ER β), андрогенов (AR), прогестерона (PR) являются гормональными ядерными рецепторами. Стероидные рецепторы способны взаимодействовать с участками геномной ДНК и активировать/блокировать транскрипцию таргетных генов. Аналогично реализуются механизмы гормонозависимой регуляции, кодирующих микро-РНК. ER α, ER β рецепторы локализованы в эндотелиальных клетках, фибробластах миокарда. Такой механизм обеспечивает возможность реализации различных эффектов на миокард [2].

В 2019 году в Италии, университетом Триеста, был проведен ретроспективный анализ гендерной распространенности пациентов, госпитализированных с явлениями сердечной недостаточности.Основной причиной развития СН со сниженной ФВ(40%) являлась ИБС. В группе пациентов до 60 лет отмечено значительное преобладание мужчин, однако среди лиц старше 75 лет появляется обратное соотношение. ИБС в среднем развивается у женщин на 7-10 лет позднее, чем у мужчин и являетсяодним из главных факторов, влияющих на продолжительность жизни. Меньший процент в структуре причин СН с систолической дисфункцией занимают заболевания не ишемического генеза (кардиомиопатии, инфильтративные заболевания миокарда). Среди них - кардиомиопатиятакоцубо, которая чаще встречается у женщин, генезданной патологии требует дополнительного изучения. Повышенная распространенность среди женского пола токсической кардиомиопатии может быть обусловлена высокой распространенностью рака молочной железы и проводимой полихимиотерапии. Учитывая более высокое потребление алкоголя у мужчин, как следствие отмечается большая частота встречаемости алкогольной кардиомиопатии у лиц мужского пола[22].

В группе пациентов с сохранной ФВ (>49%) отмечается обратная гендерная распространенность среди пациентов имеющих ишемический генез СН.  Заболевания миокарда не ишемическойэтиологии, более распространены среди пациентов мужского пола. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) 2:1, однако частота обструктивных форм ГКМП выше у женщин. Данные относительно гендерной распространенности амилоидоза миокарда ограничены, по данным различных исследований соотношение мужчин и женщин составляет 50:50, 60:40 [22].

В настоящий момент данные гендерной распространенности СН со средней ФВ ограничены и требуют дальнейшего изучения.

Заболеваемость ХСН растет с возрастом, этот показатель у мужчин 70-79 лет составляет 13/1000 человек, у женщин аналогичной возрастной группы 9/1000 человек. В возрасте 80-89 лет заболеваемость СН увеличивается до 27/1000 человек у мужчин и 22/1000 человек у женщин. Заболевание встречается у 8,4% лиц в возрасте> 75 лет и у 0,7% в возрасте от 45 до 54 лет [4].Возрастная структура пациентов с СН неоднородна и имеет множество особенностей[12], [14].

J. Tromp, L. Shenetel. исследовали пациентов разных возрастных групп (55-85 лет) имеющих СН с сохранной ФВ. По результатам исследования была выявлена более высокая распространенность СН с сохранной ФВ в возрастной группестарше 65 лет. Значительные различия имел и клинический профиль пациентов. В группе больных 55-64 лет преобладали лица мужского пола, страдающие ожирением (ИМТ> 30 кг/м2) и сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа). Однако в группе больных старше 65 лет отмечалось большее число женщин имеющих значительное количество сопутствующих заболеваний: ХБП, АГ, клапанная болезнь сердца, фибрилляция предсердий. Пациенты пожилого возраста имели более высокий ФК СН по NYHA (III-IV), в сравнении с больными молодого возраста [32].Лица пожилого возраста были представлены «сосудистым типом» СН с преобладанием множественных влажных хрипов в легких и низким значением SpO2. Больные более молодого возраста имели «кардиальный тип» СН, основным признаком которого являлись периферические отеки[31]. Впервые возникшая сердечная недостаточность чаще встречалась у пожилых (45%), чем у более молодых пациентов (35%) [29], [39], [40].Данные лабораторно-инструментальных методов исследования показали более высокий уровень BNP среди пациентов пожилого возраста. При проведении эхокардиографии у лиц старшей возрастной группы чаще определялась сохранная сократительная способность миокарда левого желудочка (ЛЖ)[31], [39], [40].

Возрастные различия влияющие на течение СН описали G. Stein, A. Kremer. Исследователи выявили прогностические маркеры 1-летней смертности, таковыми для пациентов старше 75 лет являлись: наличие систолической дисфункции ЛЖ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), легочная гипертензия (ЛГ). У больных младше 75 лет предикторами неблагоприятного исхода были: ХБП, диастолическая дисфункция ЛЖ, наличие онкопатологии[19], [39].

В других исследованиях оценивались факторы краткосрочной (30-дневной) смертности у пациентов с СН. Факторами неблагоприятного прогноза для пациентов пожилого возраста являлись: наличие предшествующих эпизодов декомпенсации СН и индекса Бартелл60 баллов. Прогностически значимыми маркерами в группе лиц более молодого возраста были: наличие ортопноэ, гипонатриемия (135 мг/моль), скорость клубочковой фильтрации (СКФ)60 мл/моль/1,73м2, а также снижение толерантности к