Электронный научный журнал

Введение.  В литературе описывается термин «стареющая аорта», который подразумевает под собой возрастные изменения аорты как самостоятельного органа в пожилом и старческом возрасте. Совокупность этих изменений приводит к тому, что риск возникновения неблагоприятных ситуаций связанных с заболеваниями аорты в пожилом и старческом возрасте увеличивается [1,2]. В большей степени это касается нарушений целостности аорты при травматическом повреждении [3].

Большинство пациентов с повреждением грудного сегмента аорты погибают в момент ДТП или на пути в приемное отделение. Травма грудного отдела аорты для пациентов пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве случаев фатальна. Многие пожилые пациенты погибают во время транспортировки.

Лечебно-диагностические стратегии в отношении заболеваний аорты в пожилом и старческом возрасте должны быть направлены не только на отработку технологий экстренного вмешательства, но и на профилактику осложнений для пациентов старшего возраста [3].

Материал и методы. Анализ данных литературы в поисковых системах MEDLINE, Pubmed, Embase и Кокрановской библиотеки.

Обсуждение.

Госпитальная смертность пожилых пациентов при травме достигает 32% в течение первого дня, 61% - в течение первой недели и 74% - через 2 недели. Пациенты, пережившие острую фазу без хирургического вмешательства, имели 30% риск позднего травматического разрыва аневризмы грудного отдела аорты.

 В некоторых источниках были описаны другие подходы к оценке статистических показателей. Так, смертность среди пострадавших, доставленных в стационар, сильно варьирует и составляет, по данным разных источников, от 10 до 55%. Минимальная смертность отмечается у пациентов, доставленных в стационар со стабильной гемодинамикой; у них летальность не превышала 15%. При этом 4% из них умирали в больнице до операции. В то же время, у пациентов с нестабильной гемодинамикой и имеющих сочетанные повреждения, требующие выполнения неотложных оперативных  вмешательств, смертность была значительно выше; она составила 55%.

По мнению ряда авторов, идентификация аортальных повреждений при закрытой травме груди у пострадавших с тяжёлыми травмами должна быть выполнена в самые короткие сроки с учетом доступных диагностических возможностей. Также обращается внимание на то, что все пациенты с прогностически неблагоприятным анамнезом (например, падения с высоты более 3 м, аварии на скорости больше 50 км/час) должны всегда оцениваться как потенциально опасные в плане разрыва крупных сосудов. По данным исследований разных лет,  не диагностированное и не подвергшееся хирургическому лечению ТПГА приводит к смерти 90% пациентов в течение четырех месяцев с момента травмы [4].

С внедрением в рутинную практику и распространением эндоваскулярных методов лечения появилась возможность для значительного улучшения показателей выживаемости среди пациентов пожилого возраста. Однако, для своевременного вмешательства необходимо получить информацию о повреждении на самых ранних этапах госпитализации [5].

При изучении статистики локализации травматического разрыва аорты у пациентов пожилого и старческого возраста большинство авторов отражают ситуацию в общей группе доставленных в стационар пожилых пациентов. Однако, в ряде случаев необходимо учитывать, что среди пациентов с различной глубиной повреждения эти цифры могут значительно отличаться. Cullen E.L. et al.  (2014) указывают на наиболее часто встречающееся повреждение в области перешейка среди оперированных пациентов. Symbas P.N. et al. (2001) также показали, что в группе оперированных пациентов частота повреждения грудной аорты в области перешейка достигала 95%. В то же время Burhart H.M. et al.  (2001) при исследовании аутопсийного материала указывают на повреждение перешейка не более чем у 58% пациентов. Следует отметить, что летальность варьирует в группах пациентов, доставленных в стационар, и у погибших при транспортировке. Поэтому она должна рассчитываться отдельно для каждой группы. Таким образом, этот вопрос нуждается  в дополнительном изучении для более точного прогнозирования течения травматической болезни, правильного определения рациональной диагностической и лечебной тактики [5,6].

В брюшной полости наиболее распространенным местом повреждения является инфраренальная абдоминальная аорта. Эти травмы, как правило, связаны с резким сжатием живота поясным ремнём.

Crass et al., предложил новую гипотезу разрыва грудной аорты: костные структуры грудной клетки (грудина, первое ребро) воздействуют на позвоночник и часть аорты (перешеек и нисходящая грудная аорта), лежащей перед ним; в результате аорта зажимается между костными структурами и разрывается. Crass  et al., доказал, что воздействие силы тупого удара в 20 000 Н способно разорвать интиму и медию аорты. Столкновение на скорости 60 км\час производит силу в 198 000 Н у взрослого человека среднего веса. Вероятно, что большинство жертв несчастных случаев автокатастроф испытывает комбинацию различных сил торможения, вызывающих разрушение стенки аорты. Каждая из этих ситуаций представляет различные обстоятельства и различные силы. Следовательно, существующие гипотезы травмы аорты у человека трудно доказуемы [6,7].

Сегмент перешейка проксимального отдела нисходящей аорты является наиболее мобильным участком грудного отдела аорты; в этом отделе аорта как бы "падает вниз", будучи фиксированной к легочной артерии посредством  ligamentum arteriosum. Реже местом разрыва является восходящая аорта. Существует несколько теорий формирования разрывов в указанных зонах. Наиболее распространенной является закрытая травма груди  на фоне резкого торможения в сочетании c интенсивным сгибанием позвоночника, что приводит к внезапной компрессии грудной клетки и тракции перешейка аорты - места, где мобильная дуга аорты "встречается" с фиксированным нисходящим отделом грудной аорты. Другая теория рассматривает “shoveling effect,” когда происходит резкое воздействие на нижние отделы грудной клетки и смещение в краниальном направлении средостения и торсия перешейка. Теория  “osseous pinch” утверждает, что проксимальные отделы нисходящей аорты  как бы защемляются между грудиной, верхними ребрами и позвоночным столбом. Менее популярная теория “water-hammer” эффект предполагает резкое повышение давления в аорте, что является повреждающим фактором для стенки аорты в области перешейка.  Помимо разрыва аорты, в литературе также описаны случаи разрыва свободной стенки правого и левого желудочков и перегородки, аневризма левого желудочка, недостаточность клапанов сердца. В случае неполного (парциального) разрыва чаще всего происходит формирование аневризмы [8].

Вопросы диагностики травматического разрыва аорты у пациентов старших возрастных групп.

В настоящее время современные руководства формулируют свои положения относительно информативности использования того или иного метода диагностики на основании изучения доказательной базы, полученной в случайных исследованиях. Зачастую рекомендации учитывают следующие параметры: качество доказательств, ценностей и предпочтений пациентов, а также использование расходов или ресурсов. Тем не менее, в ряде случаев, несмотря на нехватку доказательности, принимается решение о включении метода в рекомендации для идентификации клинически значимого травматического разрыва аорты.  Данная ситуация свидетельствует о необходимости разработки "шкалы вероятности повреждения" [6,9].

В ряде работ, рассматривающих проблему диагностики  травматического разрыва аорты, авторы пытаются провести корреляцию с её спонтанным разрывом. Также как и при спонтанном разрыве аорты, данные электрокардиограммы, физикального осмотра, обзорной рентгенографии (расширение средостения, нечеткая рукоятка грудины) не являются специфичными, хотя в некоторых случаях позволяют заподозрить повреждение. Однако, травматическое повреждение грудной аорты представляет собой очень широкий спектр патологии от минимальных повреждений интимы до полного разрыва органа. Травма может быть ограничена только интимой и стенкой сосуда. Это позволяет ряду пациентов выжить без своевременного установления диагноза. Клиническая картина в ряде случаев не специфична и "задерживается". Также необходимо обратить внимание на тот факт, что нередко пациенты не имеют внешних повреждений грудной клетки [9].

Вклад рутинной рентгенографии органов грудной клетки в отношении диагностики травматического повреждения грудной аорты был основательно обобщен и изложен в 2000 EAST PMG. В течение последних 20 лет нет каких-либо существенных изменений в данных мировой литературы и в настоящее время повсеместной практикой считается, что любой пациент с подозрительными результатами на рентгенограмме, получивший травму характерного генеза должен быть подвергнут тщательному мониторингу на предмет ТПГА. Другим общеизвестным утверждением является то, что отсутствие каких-либо повреждений на рентгенограмме отнюдь не исключают травму грудной аорты. Таким образом, любое клиническое подозрение на данное повреждение должно быть опровергнуто вне зависимости от рентгенологической картины.  В настоящее время вклад рутинной рентгенографии органов грудной клетки в диагностику травматических повреждений аорты оценивается неоднозначно. Даже в последние годы можно встретить  работы, где  значимость рентгенографического метода диагностики оценивается достаточно высоко. В этих работах  авторы считают, что отнесение данного метода к разряду "дополнительных" очень незаслуженно. Традиционная рентгенография способна информировать об объеме и характере повреждений органов грудной клетки и ее костей, позволяя тем самым судить о силе и направленности ударного или сдавливающего воздействия. Рентгенодиагностика закрытой травмы грудной клетки является наиболее распространенным и доступным методом. Рентгенография в двух взаимно-перпендикулярных проекциях, дополняемая рентгеноскопией органов грудной полости, позволяет установить факт наличия крови в средостении, количество жидкости, влияние ее на гемодинамику, а также оценить соседние органы грудной полости. Первые рентгенологические признаки скопления крови, появляющиеся при ее количестве не менее 200 мл, трудно выявить. Горизонтальное положение больного, обусловленное тяжестью его состояния, приводит к увеличению размеров сердечной тени. К тому же в данных условиях становится невозможным выполнение рентгеноскопии. Поэтому достаточное минимальное количество крови, выявляемое рентгенологическим методом - 300 мл. Следует отметить, что при закрытой травме груди наряду с травматическим разрывом аорты в большинстве случаев встречаются и другие травматические изменения со стороны органов грудной клетки, такие как пневмо-, гемоторакс, контузия и ателектаз легких, разрывы бронхов, травматическая асфиксия, повреждения других сосудов груди, диафрагмы. Кроме того, часто наблюдаются сочетанные закрытые повреждения органов грудной клетки и головы, органов брюшной полости и таза. Все эти сопутствующие изменения во многих случаях и определяют тяжесть состояния пострадавших. В связи с тем, что время проведения исследования ограничено, нужна четкая методика, позволяющая ответить на вопросы, связанные как с травматическим разрывом аорты, так и других органов и систем. Следовательно, возрастает значение правильной методики рентгенологического обследования пострадавших с закрытой травмой груди [9,10].

На I этапе рентгенологическое исследование ограничивается рентгено - (электрорентгено-) графией (наиболее простыми методами) в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях, которым в первую очередь подлежит грудная клетка, в связи с большой вероятностью закрытых повреждений ее органов.

На II этапе диагностического процесса должны быть выполнены рентгенологические исследования, уточняющие характер и детали выявленных изменений.

III этап - производство контрастных исследований.

В более легких случаях проводят рентгенологическое исследование, включающее многопроекционную рентгеноскопию грудной клетки, телерентгенографию, рентгенографию в 1-й и 2-й косых проекциях и рентгенокимографию [10,11].

Рентгенография при закрытой травме груди является основным специальным методом исследования, при котором с достоверностью, приближающейся к 100%, выявляются расширение тени средостения [10].

К преимуществам электрорентгенографии перед рентгенографией относят достаточно четкое изображение органов и тканей, благодаря фотографической широте и краевому эффекту, высокую оперативность получения информации и ее достоверность. Авторы предлагают методику обследования тяжелого пострадавшего в горизонтальном положении на спине непосредственно на специальной хирургической каталке с декой из винипласта, практически не задерживающей рентгеновских лучей. Расположенный под декой каталки подвижный кассетодержатель позволяет выполнять снимки любой области в прямой проекции, не нанося дополнительной травмы пострадавшему. Для получения снимка в боковой проекции соответственно изменяют положение трубки и кассеты. Рентгенография грудной клетки, несмотря на её не очень высокую чувствительность специфичность в отношении повреждений аорты продолжает использоваться для диагностики как спонтанных, так и травматических разрывов аорты. Безусловно, такие признаки как расширение средостения, смещение трахеи вправо, отклонение назогастрального зонда, потеря аортопульстомального окна и апикальные наслоения в случае их выявления могут оказать помощь в выявлении повреждения. Однако, у 37% с диссекцией типа А расширение средостения может отсутствовать. В целом, по данным разных авторов нормальная рентгенограмма грудной клетки может определяться у 7-44% пациентов с травматическим повреждением аорты и у 12-36% с её  спонтанной диссекцией  [11,12].

Заключение.

Таким образом, травматические повреждения грудной аорты – наиболее частая причина смерти среди пациентов старших возрастных групп и связана, как правило, с трудностями проведения лечебно-диагностических манипуляций.

Своевременная диагностика травматического повреждения аорты единственный шанс на спасение жизни пострадавшего, особенно для лиц пожилого возраста. Несмотря на достаточное освещение вопроса в литературе отсутствуют сообщения о сопоставлении клинических признаков при политравме и вероятности травмы аорты. “Золотым стандартом” диагностики здесь остается компьютерная томоангиография.

Постановка своевременного и правильного диагноза играет в этом ведущую роль. 

Список   литературы

1. Травма. В 3– х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под редакцией Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.

2. Шухаев С.В., Шармазанова Е. П., Макаров В. В., Панченко Е. В.  Лучевая диагностика легочно-плевральных осложнений закрытой травмы грудной клетки// Материалы Международной конференции: Торакальная радиология. 2012. С. 488–489.

3. Patterson B.O., Holt P.J., Cleanthis M., Tai N. et al. Imaging vascular trauma. BrJSurg. 2012. Apr; 99(4): 494-505.

4. LeungV, Sastry A, Woo TD, Jones HR. Implementation of a split-bolus single-pass CT protocol at a UK major trauma centre to reduce excess radiation dose in trauma pan-CT. ClinRadiology.2015; 70(10): 1110–1115.

5. Mosquera V.X., Marini M., Guilias D., Cao I. at al. Minimal traumatic aaortic injuries: meaning and natural history. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14:773-778.

6. Pen J.L , Martindale J.L., Milne L.W., Marill K.A. Aortic dissection associated with blunt chest trauma diagnosed by elevated D-dimer. Int J Surge Case Rep 2015; 10:76-79.

7. Cullen E.L., Lantz E.Z., Johnson C.M. Traumatic aortic injury: CT findings, mimics, and therapeutic options. Cardiovasc Diagn Ther 2014 Jun ; 4(3): 238-244.

8. Wozakowska-Kaplon B. Post-traumatic isolated aneurysm of aortic arch surgically repaired. Kardiol Pol. 2010 Apr; 68 (4); 450-4.

9. ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVMguidelies for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease // Circu  l. 2010. V. 121. P. 1544–1579.

10.  Jonker FH, Giacovelli JK, Muhs BE, Sosa JA, Indes JE. Trends and outcomes of endovascular and open treatment of thoracic aortic injury. J Vasc Surg 2010;51:565-71

11. Mattox KL, Wall MJJ, LeMaire SA. Injury to the thoracic great vessels. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 559-79.

12. Girma Tefera, Traumatic thoracic aortic injury and ruptures, J Vasc Surg 2010; 52: 41-44.