Электронный научный журнал

Актуальность проблемы. По прогнозу экспертов ВОЗ к 2020 году ишемическая болезнь сердца выйдет на первое место среди всех причин инвалидности и летальности в мире. Увеличивается доля пациентов старших возрастных групп, подвергающихся инвазивных стратегиям лечения ИБС, в частности, аорто-коронарному шунтированию [11,15,20].

Синдром старческой астении (frailty) – представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает зависимость пациента в повседневной жизни [1,2,3]. В основе развития синдрома старческой астении участвуют три возраст-зависимых состояния, а именно развитие синдрома мальнутриции (синдрома недостаточности питания), саркопении (возрастное снижение мышечной силы) и снижение метаболического индекса и физической активности [1,2,3,15,18]. Полноценная оценка гериатрического статуса включает в себя не только выявление старческой астении, но и  гериатрических синдромов, например, синдрома падений, гипотермии, недержания мочи, мальнутриции, гипомобильности, нарушения походки, возрастного андрогенного дефицита, тревожно-депрессивного синдрома и других [1,2,3,5,11].

Целый ряд работ свидетельствует о неблагоприятном сочетании факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с синдромом старческой астении или старческой преастении [5,10,11,12,15,18,20]. Наличие у пациента ишемической болезни сердца сопровождается трехкратным увеличением частоты развития старческой астении. С другой стороны, отмечено четкое отрицательное прогностическое значение старческой астении и даже ее отдельных компонентов (саркопении, уменьшения подвижности) в отношении выживаемости больных с сердечно-сосудистыми патологиями в целом [1,2,3,11,12]. Изучается связь старческой астении с исходами кардиохирургических вмешательств [10,11,12,18,20]. При анализе клинических ситуаций предсказуемо выявлено, что пациенты со старческой астенией ограничены в переносимости физических нагрузок (p<0,001) и имеют более низкое качество жизни (p0,001), отягощены в отношении сопутствующих заболеваний (p0,05). Приведенные данные свидетельствуют также об особой роли старческой астении в развитии атеросклероза в популяции пациентов пациентов старше 65 лет [11,12]. Пациентам, возрастной группы старше 65 лет, проводится более 122 000 операций аортокоронарного шунтирования каждый год в Российской Федерации [4]. В связи с чем прогнозирование операционного риска для пациентов пожилого и старческого возраста является важным шагом в процессе принятия решений для кардиохирургов. 

Цель исследовании. Изучить современное состояние проблемы (на основе литературных данных) особенностей синдрома старческой астении (frailty) и основных гериатрических синдромоd как предикторов развития нефатальных и фатальных осложнений после операций аорто-коронарного шунтирования.

Материал и методы. Изучены литературные данные по поисковым словам – аорто-коронарное шунтирование, синдром старческой астении (frailty), гериатрические синдромы, пожилой и старческий возраст за 2011 – 2017 год в компьютерных базах данных PubMed, Ceeol, JSTOR, Web of Science, Medical-Science, Scopus, Elibrary.

Результаты и обсуждение.

Несмотря на то, что операции реваскуляризации миокарда, прежде всего аорто- коронарное шунтирование, в последние десятилетия стали рутинным методом лечения ИБС, позволяющим значимо снизить смертность и улучшить качество жизни больных старших возрастных групп, социально-экономическая эффективность операций аорто-коронарного шунтирования остается низкой, так как не приводит к уменьшению числа инвалидов. Многочисленные зарубежные исследования находятся в поиске новых прогностических критериев по определению фатальных и нефатальных исходов у пациентов после плановых операций аорто-коронарного шунтирования.

По данным американских исследований кардиохирургического и торакального общества такой синдром старческой астении, как нарушение походки, а именно снижение скорости походки может быть дополнительным предиктором смертности и развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших аорто-коронарное шунтирование. В 2015 году подведены итоги по 4х летнему изучению этого фактора на регистре пациентов в количестве 15 171 пациентов в возрасте 60 лет и старше, перенесших аорто-коронарное шунтирование [6]. Также, в рамках других многочисленных исследований, проведённых в США по изучению этого вопроса, синдром нарушения (снижения) походки определялся как время, необходимое для ходьбы на расстояние 5 метров, менее или равно 6 секундам. Среди выборки пациентов, у которых средний возраст составил 75,8 ± 4,4 лет, у 46% пациентов был выявлен синдром нарушения походки. Среди них синдром чаще обнаруживался у женщин и у больных сахарным диабетом. За все время исследования летальность или развитие инвалидизирующих сердечно-сосудистых осложнений было у 23% больных [21]. В ходе исследований было определено, что оценка скорости ходьбы для выявления синдрома нарушения походки является независимым предиктором неблагоприятных исходов после проведения аорто-коронарного шунтирования, с каждым уменьшением расстояния на 0,1 метр увеличивается риск смертности на 11% [7]. Таким образом, синдром нарушения походки - простой и эффективный тест, который является предиктором для оценки риска смертности после перенесенного аорто-коронарного шунтирования.

В 2016 году было принято решение опираться не только на синдром нарушения походки, но и изучить синдром старческой астении и его влияние на развитие фатальных и нефатальных неблагоприятных исходов в целом. Для этого было проведено проспективное исследование 167 пожилых (≥65 лет) пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование. Пациенты были оценены по основным гериатрическим синдромам, составляющим синдром старческой астении: синдрому саркопении, мальнутриции, нарушении походки и устойчивости, снижении уровня независимости в повседневной жизни. Синдром старческой астении был выявлен у 23% больных. По результатам данного исследования было выявлено, что больные с наличием синдрома старческой астении нуждались в большем по времени пребывании в стационаре, и у них выявлялась большая частота развития послеоперационных осложнений, но наличие синдрома старческой астении не отражалось на развитии смертности и частоте повторных госпитализаций [11,12,17,20].

Еще в 1989 году В.В.Николаева и Е.И. Ионова провели исследование личностных особенностей больных ИБС, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования [1,2,3]. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства больных завышена. Есть основания предполагать, что подобный характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Отсутствует чувство личной ответственности за происходящие события, основной жизненной целью является здоровье, у всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень личностной тревожности стабильно высокий у всех больных, вне зависимости от тяжести состояния. По данным исследований 2016 года кардиохирургического и торакального общества в США было оценено развитие тревожно-депрессивного синдрома, как предиктора смертности и сердечно-сосудистых осложнений, у пациентов старческого возраста, перенесших аорто-коронарное шунтирование. В рамках данного исследования было выявлено, что основные причины смертности после аорто-коронарного шунтирования были следующие: инсульт, почечная недостаточность, гипервентиляция, сепсис после инфицирования раны, повторное аорто-коронарное шунтирование, которые соотносили с высоким уровнем развития тревожно-депрессивного синдрома [22]. С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа была установлена связь между высоким уровнем тревожно-депрессивного синдрома и летальным исходом или развитием осложнений, а также соотношением пола, возраста [8,22]. Средний возраст таких пациентов составил 75,8 ± 4,4 лет, среди них 34% женщин, а развитие тревожно-деперссивного синдрома являлось самостоятельным прогностическим фактором нефатальных и фатальных осложнений у пациентов старших возрастных групп [5,22]. 

В 2013 году в США оценку таких факторов риска как антропометрические данные (вес, рост стоя, окружность запястья и голени окружность, ИМТ) сопоставляли с оценкой развития синдрома мальнутриции и саркопении [13,18,20]. Синдром мальнутриции или риск его развития выявляли по оценке нутритивного статуса по шкале «Mini nutritional assessment» (MNA). Синдром саркопении выявлялся с помощью мышечной силы и данных динамометра. Дополнительно был оценен вклад маркеров воспаления (лептина, грелина, интерлейкина-6, СРБ и сывороточного альбумина и преальбумина) в развитие неблагоприятных и фатальных исходов после перенесённого аорто-коронарного шунтирования. Оценка проводилась до вмешательства и спустя 6 месяцев. Были выявлены следующие закономерности: данные веса, ИМТ, и уровень лептина умели тенденцию к снижению, интерлейкин-6 был высокий все время. Грелин, С-реактивный белок увеличивались с течением времени. Сила сжатия по данным динамометра снижалась у тех пациентов, у которых в дальнейшем развились осложнения, которые привели к неблагоприятному исходу, что свидетельствует о прогрессировании синдрома саркопении. После проведенного аорто-коронарного шунтирования, после выписки из стационара прогрессирует синдром мальнутриции, что приводит к потере веса, имеется длительный воспалительный ответ, который сопровождается снижением физического функционирования и развитием синдрома саркопении. Все эти факторы приводят к неблагоприятным исходом и развитию инвалидности после перенесенного аорто-коронарного шунтирования [9,13,17].

По литературным данным в 2012 году было проведено исследование по влиянию синдрома старческой астении на долгосрочную выживаемость после аорто-коронарного шунтирования у пациентов старше 80 лет. Проспективно были собраны данные по 1503 пациентам, перенесших операцию АКШ, за 9 лет. Средний срок наблюдения каждого пациента составил от 1 до 5 лет (диапазон от 1 до 157 месяцев) в долгосрочной перспективе. Наличие синдрома старческой астении увеличивалось с возрастом. Также было установлено, что синдром старческой астении не является независимым фактором риска в краткосрочной перспективе 30-дневной смертности или развития серьезных неблагоприятных кардиальных событий, но может быть предикторов смертности в долгосрочной перспективе, а именно 10 лет и более [17]. В рамках этого же исследования проводилась оценке влияния синдрома старческой астениина развитие неблагоприятных кардиальных событий после аорто-коронарного исследования по критериям шкалы MACCE  —  Major  Adverse  Coronary and Cereral Events, которая включает в себя развитие летального исхода, повторного ИМ, развитие церебро-васкулярных осложнений. Было выявлено, что синдром старческой астении имеют сильную положительную корелляционную связь с рисками по шкале MACCE. Синдром старческой астении приводит к повышению смертности и развитию сердечно-сосудистых осложнений [12,15,18,20]. 

В 2016 году под руководством американской ассоциации кардиологов проводилась оценка индекса старческой астении спустя 6, 12, и 30 месяцев у больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование с больными после ангиопластики со стентированием и только медикаментозной терапией. Путем рандомизированного исследования индекс синдрома старческой астении соотносился с полом, возрастом и способом лечения. Самый высокий показатель послеоперационнного выявления синдрома старческой астении был у группы пациентов, перенесших АКШ. Он уменьшился спустя 6 месяцев и вновь увеличился спустя 12 и 30 месяцев. У женщин независимо выше индекс старческой астении после проведения аорто-коронарного шунтирования, чем у мужчин. Интересно отметить, что у пациентов старше 75 лет, которым было проведено АКШ или ЧКВ, наблюдается устойчивое снижение индекса старческой астении, а те пациенты, которые получали только медикаментозную терапию, имели стабильные показатели индекса старческой астении на протяжении всего времени исследования, то есть в течение 30-месячного периода наблюдения. Индекс старческой астении у больных с ИБС, перенесших плановое АКШ, как правило, имеет U-образную графическую форму у пациентов пожилого возраста и стабильно не изменяется у пациентов старческого возраста [14,19].

C возрастом происходит снижение тестостерона и развитие возрастного андрогенного дефицита. В 2016 году в США началось исследование по этому вопросу у пациентов старше 70 лет, перенесших аорто-коронарное шунтирование. Резкое снижение тестостерона происходит во время проведения операции по аорто-коронарному шунтированию. Наиболее частые осложнения -  инсулинорезистентность, провоспалительные состояния, острые анемии и почечная дисфункция. Доказано, что у пожилых пациентов с низкой фракцией выброса после проведения аорто-коронарного шунтирования происходит глубокое снижение анаболических гормонов, включая тестостерона. После операции концентрация тестостерона часто снижается менее чем 200 НГ/дл, что наводит на мысль о развитии явного гипогонадизма, а он, в свою очередь, может быть причиной гипомобильности, развития синдрома саркопении и других. Все эти данные привели к решению о назначении таким пациентам внутримышечно тестостерона, результатом чего было улучшение состояния и развитие благоприятных исходов, включая повышение чувствительности к инсулину, снижение воспалительного статуса и повышение уровня гемоглобина [16].

Заключение.

Повышение безопасности и клинической эффективности, а также совершенствование хирургической техники позволило расширить показания к вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых операции аорто-коронарное шунтирование в Российской Федерации. Вместе с тем в связи с повышением доступности таких операций возрастает актуальность вопросов отбора больных, где особую группу в этих вопросах составляют пациенты старших возрастных групп. Оценка гериатрического статуса, синдромов, выявление старческой астении является перспективным направлением для составления прогностических шкал по выявлению нефатальных и фатальных осложнений после проведения планового аорто-коронарного шунтирования. Современные зарубежные работы посвящены изучению синдрома снижения походки, влиянию тревожно-депрессивного синдрома, наличию возрастного андрогенного дефицита, синдрома саркопении и мальнутриции, непосредственно старческой астении на исходы в краткосрочной и долгосрочной перспективе после проведения плановой операции аорто-коронарного шунтирования.

                                                 Список   литературы. 

1. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Специализированный гериатрический осмотр // Геронтологический журнал им. В.Ф.Купревича. -2012- №4-5.-с 66-84.

2. Крулевский В.А., Губарев Ю.Д., Горелик С.Г., Кветной И.М. Роль современной диагностики в гериатрии с позиций таргетности// Клиническая геронтология – 2015. – Т.3-№2- с.44-51.

3. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Кривецкий В.В., Варавина Л.Ю., Колпина Л.В., Горелик С.Г., Фесенко В.В., Кривцунов А.Н. Особенности клинического осмотра пациента пожилого и старческого возраста// Успехи геронтологии-2013-№ 3-с. 79-82.

4. Российский статистический ежегодник-2011: Стат. сб./Росстат.- М.,2011.795 с.

5. Ad N, Holmes S, Halpin L, Shuman D. The Effects of Frailty in Patients Undergoing Elective Cardiac Surgery//J Card Surg.- 2016 Apr-№31(4)-p.187-194

6. Afilalo J, Eisenberg M, Morin J. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery//J Am Coll Cardiol- 2010 Nov- 9-№56(20)-p.1668-1676.

7. Afilalo J, Kim S, O'Brien S, Brennan J. Gait Speed and Operative Mortality in Older Adults Following Cardiac Surgery//JAMA Cardiol. -2016 Jun 1-№1(3)-p.314-321

8. Brahmbhatt R, Brewster L, Shafii S.            Gender and frailty predict poor outcomes in infrainguinal vascular surgery//J Surg Res.-2016 Mar-201(1)-p.156-165

9. Cervera R, Bakaeen F, Cornwell L. Impact of functional status on survival after coronary artery bypass grafting in a veteran population//Ann Thorac Surg.-2012 Jun-№93(6)-p.1950-1954

10. Cleveland JC Jr. Frailty, aging, and cardiac surgery outcomes: the stopwatch tells the story//J Am Coll Cardiol.- 2010 Nov 9-№56(20)-p.1677-1678.

11. Crudeli E, Stefàno P, Gensini G. Author's Reply to Comment on "Age as a Prognostic Factor in Patients with Acute Coronary Syndrome Undergoing Urgent/Emergency Cardiac Surgery"//Heart Lung Circ.- 2015 Dec-№24(12)-p.1234-5

12. Diaz R, Hernandez-Vaquero D, Alvarez R. Frailty Plays a Key Role after Cardiac Surgery// Heart Lung Circ.- 2015 Sep-№24(9)-p.940

13. DiMaria-Ghalili R.A., Sullivan-Marx E.M. Inflammation, functional status, and weight loss during recovery from cardiac surgery in older adults: a pilot study//Biol Res Nurs. -2014- №16(3)-p.344-352

14. Ehlert B, Najafian A, Orion K. Validation of a modified Frailty Index to predict mortality in vascular surgery patients//J Vasc Surg.- 2016 Jun-№63(6)-p.1595-1601

15. Freiheit E, Hogan D, Patten S. Frailty Trajectories After Treatment for Coronary Artery Disease in Older Patients//Circ Cardiovasc Qual Outcomes- 2016 May-№9(3)-p.230-238

16. Maggio M, Nicolini F, Cattabiani C. Effects of testosterone supplementation on clinical and rehabilitative outcomes in older men undergoing on-pump CABG21//Contemp Clin Trials- 2012 Jul-№33(4)-p.730-738

17. Schopfer D.W., Forman D.E. Cardiac Rehabilitation in Older Adults// Can J Cardiol. -2016 Sep-№32(9)-p.1088-1096

18. Sepehri A, Beggs T, Hassan A, Rigatto C. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review//J Thorac Cardiovasc Surg. -2014 Dec-№148(6)-p.3110-3117

19. Singh M, Rihal C, Lennon R. Influence of frailty and health status on outcomes in patients with coronary disease undergoing percutaneous revascularization//Circ Cardiovasc Qual Outcomes- 2011 Sep-№4(5)-p.496-502

20. Sündermann S, Dademasch A, Rastan A. One-year follow-up of patients undergoing elective cardiac surgery assessed with the Comprehensive Assessment of Frailty test and its simplified form//Interact Cardiovasc Thorac Surg. -2011 Aug-№13(2)-p.119-123

21. Thum T, von Haehling S, Anker S. Limitations of gait speed as an independent predictor of mortality and morbidity in cardiac patients//J Am Coll Cardiol. -2011 Aug 9-№58(7)-p.776

22. Williams JB1, Alexander KP, Morin JF. Preoperative anxiety as a predictor of mortality and major morbidity in patients aged >70 years undergoing cardiac surgery//Am J Cardiol. -2013 Jan 1-№111(1)-p.137-42