Введение. В настоящее время качество жизни(КЖ)рассматривается какконечный интегральный показатель эффективности медицинской помощи, поскольку включает в себя не только показатели физической работоспособности, но и психического, социального благополучия. Особенно актуален этот подход в гериатрии, когда имеет место высокая степень зависимости пожилого человека от социальной среды, а эффективность взаимодействия пожилой пациент – среда определяется как его физическим, так и психическим состоянием [3, 6].
Если брать спектр патологии, лечение и реабилитация в условиях дневного стационара и стационара на дому при которой особенно востребована в пожилом и старческом возрасте, то к ней следует отнести в первую очередь заболевания сердечно-сосудистой системы. У пожилых наибольшей медико-социальной значимостью обладают артериальные гипертензии (АГ) [11, 4].
Цель исследования –научно обосновать роль стационарзамещающихтехнологий (дневной стационар) в обеспечении качества жизни пожилых больных с АГ.
Материал и методы исследования. Проведено контролируемое исследованиеэффективности лечения и реабилитации в дневном стационаре 66 пожилых больных с АГ. Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст - 65,8+3,7 лет), в исследование вошло 30 мужчин и 36 женщин. Средняя продолжительность заболевания составила 15,2+2,6 лет. Эти пациенты составили опытную группу.
В контрольную группу вошло 53 пожилых больных с АГ, которые получали терапию без госпитализации в дневной стационар у участковых терапевтов. Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст - 63,2+3,9 года), среди них 26 мужчин и 27 женщин. Средняя продолжительность заболевания составила 13,8+3,7 лет. Эти пациенты составили опытную группу.
До начала мероприятий и после их окончания через 14 дней в обеих группах были определены показатели физической работоспособности (велоэргометрически). Проведено сравнение количества случаев и средней продолжительности одного случая ВН (для работающих пенсионеров) на протяжении 1 года до и после проведенных мероприятий.
Мероприятия в дневном стационаре, помимо традиционных антигипертензивных препаратов, включали в себя образовательные программы – занятия в "Школе больного артериальной гипертензией"; консультации психотерапевта и психолога; физическую реабилитацию, которая заключалась в занятиях на тредмиле, степпере, дозированной ходьбе.
Были рекомендованы велоэргометрические тренировки 3 раза в неделю по 30 минут в аэробном режиме с обучением выполнению в домашних условиях; проведена коррекция диеты с ограничением потребления соли, жидкости, увеличением потреблением продуктов, богатым калием.
Назначались также физиотерапевтические мероприятия – воздействие на область почек с целью активации депрессорных систем регуляции артериального давления, воротниковой зоны для улучшения церебрального кровотока, достижения прямого антигипертензивного эффекта.
Особенностью лечения в дневном стационаре было то, что пациентам давались рекомендации по ведению в домашних условиях: по проведению утренней гимнастики, упражнений в изометрическом режиме. Допускалась длительная интенсивная ходьба, продолжительность дистанции в среднем составляла 4,5 км, продолжительность ходьбы – 45 – 50 минут; бег трусцой – в среднем 1,5 км в течение 15 – 16 минут. Частота занятий составляла 4 – 5 раз в неделю. У всех пациентов для оценки КЖ проводили опрос по опроснику SF-36.
Результаты исследования и их обсуждение. Динамика состояния пожилыхбольных с АГ в опытной и контрольной группах.
В результате проводимых мероприятий, как в дневном стационаре, так и участковым терапевтом, имело место улучшение показателей ВН и физической работоспособности. Однако лечение в дневном стационаре способствовало достоверно большему приросту показателей физической работоспособности, а также улучшению медико-социальных показателей течения АГ в пожилом возрасте.
При АГ на фоне ухудшения течения заболевания до направления в дневной стационар имели место следующие закономерности динамики показателей КЖ.
Отмечено снижение показателей по шкалам GH (общего здоровья) на 29,3+2,9 баллов, ролевого функционирования (RP) – на 26,5+4,2 баллов, боли (P) – на 39,4+4,2 баллов, физического функционирования (PF) – на 15,5+3,1 баллов, жизнеспособности (VT) – на 16,9+4,5 баллов, психологического здоровья (MH) – на 34,9+4,1 баллов, ролевого эмоционального функционирования (RE) – на 32,1+3,5 баллов и социального функционирования (SF) – на 20,9+2,3 баллов.
После окончания лечения отмечалась стабилизация состояния, однако измененными оставались показатели по шкалам (MH) психологического здоровья и (RE) ролевого эмоционального функционирования. По остальным шкалам - GH (общего здоровья), ролевого функционирования (RP), боли (P), физического функционирования (PF), жизнеспособности (VT) и социального функционирования (SF) – наблюдалось достоверное улучшение (p<0,05).
Старение является противоречивым процессом, так как на фоне регрессивных процессов перестройки - атрофии, деградации и пр. - развиваются прогрессивные тенденции формирования новых компенсаторно-проспособительных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза стареющего организма, - механизмы витаукта, что, однако, полностью не компенсирует нарастающих явлений деградации. Следует отметить. что адаптационные возможности стареющего организма снижены, вероятность развития различных заболеваний выше. В связи с этим, особенно важна в случае развития заболеваний у пожилых и старых пациентов роль саногенетических механизмов, их стимуляция и поддержание [1, 7, 8].
Большое значение в активации компенсаторно-приспособительных механизмов имеют мероприятия физической реабилитации. Мероприятия физической реабилитации ориентированы на процессы, протекающие параллельно с повреждением, носящие защитно-компенсаторный характер и получившие название саногенетических. В настоящее время саногенез рассматривается как динамичный комплекс защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм различных раздражителей, развивающийся на всем протяжении болезни (от состояния предболезни до выздоровления) и направленный на восстановление нарушенной саморегуляции организма. Учение о саногенезе является морфофункциональной основой медицинских мероприятий по профилактике инвалидности [2, 14].
Саногенез разделяется на первичный и вторичный. Первичный является адаптационным и характерен для здорового организма, который попадает в неблагоприятные условия, а также развивается при воздействии на него сильных повреждающих раздражителей (травма, инфекция) и направлен на восстановление гомеостаза. Вторичный саногенез характерен для больных с хронической патологией и инвалидов. Он направлен на локализацию патологического процесса и компенсацию нарушенных функций [5 ,13].
Саногенез является многоуровневым и многоэтапным процессом. Он протекает на клеточном (например, апоптоз и регенерация клеточных популяций, замещение дефекта соединительной тканью), органном (викарные гипертрофии начальных стадий; формирование коллатерального кровообращения), организменном (перестройка эндокринных процессов при парциальном их выпадении), системном (применение технических средств реабилитации) уровнях [9].
Эти изменения развиваются в три этапа. Первый – на ранних стадиях хронического заболевания или в период предболезни при острой патологии активируются неспецифический иммунитет, компенсаторные реакции, разворачиваются защитные силы организма.
Второй: в период выраженных проявлений острого заболевания, обострения хронического происходит разворачивание восстановительных и компенсаторных процессов.
Третий: во время стабилизации течения хронической патологии имеет место закрепление компенсации, активация регенерации, реституция ослабленных функций, а при острой патологии – полное или неполное выздоровление.
К основным механизмам саногенеза относят компенсацию как тип адаптационных реакций организма на повреждение, выражающихся в том, что органы и системы, непосредственно не пострадавшие от действия повреждающего агента, берут на себя функцию поврежденных структур путем заместительной гиперфункции или качественно новой функцией; реституцию и ее разновидность регенерацию – восстановление тех структур организма, которые были утрачены в результате патологического процесса; иммунитет [10, 12].
Таким образом, морфофункциональной основой воздействия на организм мероприятий физической реабилитации является саногенез. В этом заключается одно из их основных отличий от лечения, которое в основном направлено на этиопатогенез заболевания. Кроме того, лечение ориентировано преимущественно на организм пациента, взаимодействие микро- и макроорганизма, прерывание цепи патологических процессов. При профилактике подход более широкий. Он вытекает из учения о саногенезе. Для формирования функциональной системы, компенсирующей тот или иной дефект, в процессе реализации профилактических программ необходимо выполнение следующих принципов: сигнализация дефекта, мобилизация запасных компенсаторных механизмов, обратная афферентация, санкционирующая афферентация, формирование относительной неустойчивости скомпенсированной функции.
Выводы:
- АГ приводила к снижению функциональной активности пациентов, физической работоспособности, что приводило в конечном итоге к снижению КЖ у пожилых.
- Положительное воздействие стационарзамещающих технологий при ведении пожилых больных с АГ обусловлено положительным воздействием какого компонента технологий как мероприятия физической реабилитации.
- Ведение пациентов с АГ в дневном стационаре было более эффективно по сравнению с традиционным наблюдением участковым терапевтом, поскольку способствовало достоверному увеличению КЖ, а также таких параметров как физическая работоспособность, мобильность. В результате лечения и реабилитации в дневном стационаре наблюдалась положительная динамика уровня КЖ, при этом в случае с АГ происходило улучшение общего здоровья, ролевого функционирования RP, физического функционирования, жизнеспособности и социального функционирования, а также уменьшение степени и силы головных болей.
- Григорьева В.Н. Методология оценки эффективности реабилитации неврологических больных / В.Н. Григорьева, А.Н. Белова, А.В. Густов // Журнал неврологии и психиатрии. – 1997. – № 12. – С. 95 – 99.
- Чайковский В.М. Оптимизация деятельности поликлинических отделений реабилитации в условиях постарения населения Украины: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – Киев, 1996.
-
Brennan A. Efficacy of cardiac rehabilitation. 1. A critique of the research / A. Brennan // Br. J. Nurs. – 1997. - Vol. 12 – № 6. – P. 697 – 702.
Ades P.A. Cost-evvectiveness of cardiac rehabilitation after myocardial infarction / P.A. Ades, F.J. Pashkow, J.R. Nestor // J.Cardiopulm. Rehabil. – 1997. - Vol. 4 – № 17. – P. 222 – 231.
- Brown M., Gordon W., Diler Z. Rehabilitation indicators / Functional assessement in rehabilitation; [eds. Halpern A., Furrer M]. – Baltimore: Brooks, 1984. – P. 205 – 221.
- Carey R.G. Program evaluation of a physical medicine and rehabilitation unit: a new approach / R.G. Carey, E.I. Posavac // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1978. – № 59. – P. 330
– 337.
- Carey R.G. Program evaluation of a physical medicine and rehabilitation unit: a new approach / R.G. Carey, E.I. Posavac // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1978. – № 59. – P. 330-337.
- Chan M.L. The role of occupational therapy in rheumatoid arthritis management / M.L. Chan // Ann.Acad.Med.Singapore. – 1998. - Vol. 1, № 27. – P. 120 – 121.
- Clark M.S. Factors contributing to patient satisfaction with rehabilitation following stroke / M.S. Clark, D.S. Smith // Int.T.Rehabil.Res. – 1998. - Vol. 2, № 21. – P. 143 – 154.
- Clarke A.K. Effectiveness of rehabilitation in arthritis / A.K. Clarke // Clin. Rehab. – 1991.– № 1.– P. 51 – 62.
- Rijken P.M. Clinical experience of rehabilitation therapists with chronic diseases: a quantitative approach / P.M. Rijken, J. Dekker // Clin.Rehabil. – 1998. - Vol. 2, № 12. – P. 143 – 150.
- Torgensen H.S. Acute stroke care and rehabilitation: on analysis of the direct cost and its clinical and social determinants. The Copenhagen Stroke Study / H.S. Torgensen, H. Nakayama, H.O. Raaschoi [et al.]. // Stroke. – 1997. - Vol. 6, № 28. – P. 1138 – 1141.
- RoselerS.Effektevaluationeinesambulantennach–stationaren Rehabilitationsprogramms / S. Roseler, F. Schwartz, M. Karoff // Gesundheitswesen.– 1997. - Vol. 4, № 59. – P. 236 – 241.
- Rosomoff H.L. Quality outcomes in rehabilitation 12th World Congress IFPRM: book of abstracts. – Sydney, 1995. – 31 p.
- Rukholm E. Measuring quality of life in cardiac rehabilitation clients / E. Rukholm, M. McGirr, T. Potts // Int.J.Nurs.Stud. – 1998. - Vol. 4, № 35. – P. 210 – 216.