Введение.
Саркопения — атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, ассоциированное с возрастом и приводящее к постепенной потере мышечной массы и ее силы, которое не используется для описания специфического миопатического синдрома, который возникает на фоне таких заболеваний как сепсис, ВИЧ-инфекция, онкологическая патология, хроническая почечная недостаточность, группа хронических обструктивных болезней легких. Вместе с тем, в настоящее время известно, что патологические механизмы саркопении и вторичного миопатического синдрома сходны и обусловлены экспрессией одних групп генов.
До недавнего времени данная проблема не привлекала должного внимания специалистов, однако в последнее время отношение геронтологов к данной проблеме меняется.
Саркопения – возрастзависимое, мультифакториальное патологическое состояние, которое способно приводить к переломам, немощности и преждевременной смерти больных пожилого возраста, что обуславливает её высокую медико-социальную значимость.
Существует много факторов, приводящих к потере мышечной массы. Выделяют первичную и вторичную форму саркопении. Первичная форма развивается с возрастом при отсутствии влияния внешних факторов на мышечную ткань. Вторичный форма саркопении является результатом воздействия одного или нескольких факторов, влияющих на состояние мышц (саркопении, связанной с пониженной физической активности, ухудшением питания, с сопутствующими заболеваниями и др.). Таким образом, саркопения является мультифакториальной патологией.
Саркопения, как правило, наблюдается у гиподинамичных людей, тот факт, что она также встречается у людей, которые остаются физически активными на протяжении всей жизни предполагает, что существуют и другие факторы, участвующие в развитии саркопении.
Основные факторы:
- Возрастное снижение в нервных клетках, ответственных за отправку сигналов от мозга к мышцам начать движение
- Снижение концентрации некоторых гормонов, включая гормон роста, тестостерон и инсулиноподобный фактор роста
- Снижение способности организма синтезировать белок
- Недостаточное потребление калорий и/или белка для поддержания мышечной массы [2]
Так же саркопения сопровождается такими явлениями, как нарушение равновесия, остеопороз, нарушение терморегуляции, ослабление функциональной активности. Особенности образа жизни (гиподинамия, курение, неправильная диета), а также возраст-зависимые изменения уровня гормонов и цитокинов составляют важные факторы риска.
При отсутствии лечения саркопения может трансформироваться от возраст-зависимого физиологического к патологическому состоянию, которое характеризуется резким снижением качества жизни и приводит к преждевременной гибели.
Диагностика саркопении. Для оценки мышечной массы или мышечной массы тела используют три метода визуализации —компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). КТ и МРТ считаются очень точными системами визуализации, которые могут определять жировую ткань от других мягких тканей тела, что делает эти методы золотыми стандартами для оценки мышечной массы в исследовании. Высокая стоимость, ограниченный доступ к оборудованию, в некоторой степени, и опасения по поводу радиационного облучения способствует ограничению использования этих методов в клинической практике. ДРА-это привлекательный альтернативный способ как для исследований, так и для клинического использования отличия жировой, костной и мышечной тканей. Это сканирование всего тела подвергает пациента минимальному излучению. Главный недостаток заключается в том, что оборудование не является переносным, что может препятствовать его использованию в крупных эпидемиологических исследованиях [1,3].
Биоимпедансный анализ. БИА оценивает объем жира и мышечной массы тела. Сам тест стоит недорого, прост в использовании, легко воспроизводим и подходит, как для амбулаторного, так и для лежачих больных. БИА методы измерения, используемые в стандартных условиях, были изучены в течение >10 лет, и результаты при стандартных условиях хорошо коррелируют с результатами МРТ [5].
Антропометрические измерения. Расчеты, основанные на средней части плеча, окружности и толщины кожной складки были использованы для оценки мышечной массы в амбулаторных условиях. Однако, возрастные изменения приводят к жировым отложениям в различных органах и тканях, к потере эластичности кожи, что может способствовать некорректному оцениванию антропометрических показателей у пожилых людей [1].
Мышечная сила.Изометрически сила руки тесно связана с силой мышц нижних конечностей и их поперечного сечения. Низкая прочность мышц руки является клиническим маркером плохой подвижностью и лучшим прогностическим параметром клинических симптомов, чем сниженная мышечная масса. В практике существует также линейная зависимость между основной кистевой силой и степенью недостаточности выполнения задач в повседневной жизни. Мышечная сила различных групп мышц тела взаимосвязана, поэтому, когда мы измеряем кистевую силу ручным динамометром и получив результат мы смело можем анализировать мышечную силу, не только всего тела, но и мышечную силу в нижних конечностях [1,2].
Пиковая скорость выдоха. У людей без заболеваний легких, Пиковая скорость выдоха (ПСВ) определяется силой дыхательных мышц. ПСВ-это дешевый, простой и доступный каждому метод, который имеет прогностическое значение. Тем не менее, исследований по использованию ПСВ в качестве диагностики саркопении ограничено, так как ПСВ не может быть корректно охарактеризована для оценки силы других [2].
Физическая работоспособность. Широкий спектр тестов физической работоспособности, в том числе краткосрочная физическая работа мышц (SPPB- Short
Physical Performance Battery), при которой обычной походкой, в течение шести минут по ровной поверхности и по лестнице для испытания силы.
Оценка равновесия. В SPPB оценивается равновесие, походка, сила и выносливость, исследуя способность человека стоять в положении ног вместе, полу-тандем и тандем позиций, подняться со стула, и вернутся в сидячее положение пять раз. Оно представляет собой совокупность отдельных тестов, которые также использовались индивидуально в исследовании саркопении. Это было рекомендовано международной рабочей группой для использования в качестве измерения походки в клинических испытаниях у ослабленных пожилых людей. Были выявлены существенные изменения в SPPB были определены. Таким образом, SPPB может быть использован в качестве стандарта измерения физической работоспособности как в исследованиях, так и в клинической практике [3].
Профилактика.
а) Физические упражнения и рациональная диета
Наиболее естественным и проверенным способом предотвращения и/или преодоления саркопении является тренировка мышц с помощью физических упражнений, начиная с молодого возраста. Другой естественный путь к антистарению - это низкокалорийная диета. Доказано, что даже небольшое снижение калорийности потребляемой пищи является защитой от саркопении [4].
б) Гормональная регуляция
Гормональная терапия при саркопении дает противоречивые результаты и чревата опасными последствиями. Перспективными в этом отношении являются недавно разработанные селективные модуляторы андрогенных рецепторов, которые, связываясь с рецепторами, оказывают мио- и остео- анаболическое действие. Эти нестероидные препараты, в отличие от тестостерона и других анаболических стероидов, не имеют вредных побочных эффектов.
Несмотря на то, что известна необходимость гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 для нормального функционирования мышечной ткани и снижение этих гормонов при старении, прямое введение их при саркопении остается спорным из-за низкой эффективности и опасных побочных эффектов. Показано, что при сверхэкспрессии мышечного ИФР1 практически предотвращается, вызванная ангиотензином II, потеря массы и повышение уровня убиквитин-лигаз, специфичных для мышечного убиквитин-протеасомального пути протеолиза. Ангиотензин II снижает уровень ИФР1, что может быть связано как с прямым подавлением экспрессии гена через рецепторы ангиотензина II на гепатоцитах, так и с косвенными эффектами (через действие на глюкокортикоиды или уровень цитокина TNF-alpha). С другой стороны, под действием ингибиторов АПФ возрастает уровень ИФР1 в сыворотке крови.
Количество доказательств в пользу применения ингибиторов АПФ для противодействия саркопении растет, хотя механизм еще не выяснен, но это направление является весьма привлекательным и перспективным [6].
в) Противовоспалительная терапия
Старение связано с постепенным, хроническим повышением уровня про-воспалительных цитокинов в моноцитах периферической крови. С этим возрастным увеличением провоспалительных цитокинов связан рост жировой массы и снижение уровня половых гормонов при старении.
Саркопения - тоже одно из проявлений старения, связанного с цитокинами. Развивающийся с возрастом воспалительный процесс является существенным в развитии саркопении, и противовоспалительные лекарства могут задержать или остановить ее прогрессирование. Так как TNF-alpha вызывает мышечную атрофию, анти-TNFalpha антитела, используемые при лечении ревматоидного артрита, могут также служить противоядием для саркопении. Показано, что иммуномодулятор талидомид ингибирует TNF-alpha и селективно дестабилизирует TNFalpha[8].
г) Ингибирование миостатина
МИОСТАТИН GDF - 8 - представитель семейства ростовых факторов TGF-beta. Как и другие белки типа TGF-β, он секретируется в виде неактивного комплекса с пропептидом, который не может связываться со своим рецептором и активируется расщеплением пропептида протеазами типа катепсина D.
Миостатин является эндогенным ингибитором мышечного роста, а мутации его гена вызывают гипертрофию мышц у человека и животных. Подавление миостатина усиливает регенерацию мышечной ткани при саркопении, увеличивая пролиферацию сателлитных клеток. Доказано, что курение нарушает синтез мышечных белков и увеличивает экспрессию миостатина у человека.
Таким образом, мероприятия по профилактике саркопении, оказывая корректирующий эффект на весь комплекс возрастных изменений, нормализуют инсулиночувствительность, препятствуют развитию возрастных дислипидемий, снижают риски развития сердечнососудистых и других возрастных заболеваний.
Учитывая, что в последние годы происходит становление реювенологии (медицины антистарения), стало ясно, что необходимо направить усилия на поддержание мышечной массы, силы и качества мышц, что соответствует прямой задаче медицины антистарения и обеспечивает продление активного периода жизни [7].
Клиническую значимость саркопении во многом ее последствия определяют, которые можно условно разделить на 3 основные группы.
- Клинические (Снижение аппетита, снижение потребления белка, снижение поступления веществ, необходимых для обеспечения мышц, нарушение терморегуляции, низкий основной обмен, остеопороз)
- Клинико-социальные (Медленная ходьба, падения, нарушение равновесия)
- Социальные (Снижение жизненной активности, увеличение зависимости от посторонней помощи, увеличением общего уровня нетрудоспособности)
Еще более актуальной данную проблему делает малочисленность исследований в данной области.
Цель исследования. Исследовать распространенность саркопении у пациентов, находящихся на лечении в терапевтическом стационаре.
Материалы и методы. Было обследовано 65 пациентов, находящихся на лечении в терапевтическом стационаре ОГБУЗ ГКБ №1 города Белгород. Для диагностики саркопении использовались критерии EWGSOP (2009): динамометрия, скорость ходьбы и измерение мышечной массы.
Динамометрия или измерение мышечной силы кистей обеих рук производилась электронным кистевым динамометром. Измерение проводилось 2 раза, фиксировался лучший результат. Сила правой кисти у неподготовленных мужчин обычно колеблется в пределах 35—50 кг, левой кисти — 32—46 кг, у женщин соответственно 25—33 и 23—30 кг.
Измерение мышечной массы определяли по формуле:
ОП-(0,34*ТСКП),
где ОП- окружность плеча, ТСКП-толщина складки кожи плеча. Окружность плеча и толщина складки кожи на плече измерялись на обеих руках.
Результаты и обсуждения. Всего обследовано пациентов – 65, из них женщин - 38 (58,47%), мужчин - 27 (42,53%).
Возрастные группы респондентов:
- Лица молодого возраста – 3 (4,6%) человека
- Лица среднего возраста – 19 (29,23%)человек
- Лица пожилого возраста – 31 (47,69%)человек
- Лица старческого возраста – 12 (18,46%) человек
Учитывая превалирование в исследовании пациентов старших возрастных групп, так как именно для этой возрастной категории наиболее свойственно явление полиморбидности, нами также был проведен анализ сопутствующей патологии. Результаты оказались следующими. Наиболее часто в терапевтическом стационаре встречается Гипертоническая болезнь, а именно у 50 пациентов (в 74,63% случаях). Далее по распространенности присутствует Нарушение сердечного ритма и Хроническая сердечная недостаточность, у 17 (25,37%) и 16 (23,88%) респондентов соответственно. Наиболее редко встречались такие нозологические единицы как Сахарный диабет 2-го типа у 6 человек
(8,96%) и Железодефицитная анемия у 5 пациентов (7,46%).
При измерении динамометрии результаты оказались следующими: снижение показателей в двух верхних конечностях наблюдались у 33 исследуемых, что составило 50.77%, а снижение в одной верхней конечности - у 12 пациентов, что составило 18.46%. Так же было выявлено, что у лиц молодого возраста снижение показателей наблюдалось у 1 (33.3%) пациента, у лиц среднего возраста снижение показателей в двух верхних конечностях и снижение в одной верхней конечности составило 4 (21.05%) и 5 (26.31%) соответственно. У лиц пожилого возраста снижение показателей в двух верхних конечностях и снижение в одной верхней конечности составило 6 (19.35%) и 20(64.5%) соответственно. У лиц старческого возраста снижение показателей в двух верхних конечностях и снижение в одной верхней конечности составило 2 (14.13%) и 10 (71.43%) соответственно.
При измерении скорости ходьбы пациентов, был получен результат 100% снижения данного показателя.
Завершающим критерием исследования явилось измерение мышечной массы респондентов. Результаты последнего показали, что у 20 (74%)обследуемых мужчин и 30(78.9%)женщин, имеющих отклонения от нормы мышечной силы, обнаружено выраженное снижение мышечной массы. Так же у мужчин молодого возраста снижение встречается у 1 обследуемого, что составляет 33.3%. У мужчин среднего возраста снижение встречается у 3 (37.5%) обследуемых, а у лиц пожилого возраста снижение встречается у 5 обследуемых, что составляет 55.5%. У мужчин старческого возраста снижение встречается у 5 (71.4%) обследуемых. Женщины молодого возраста не вошли в диапазон нашего исследования. Подсчет мышечной массы у женщин среднего возраста показывает, что дефицит встречается у 5 обследуемых и это составило 45.45%, у женщин пожилого возраста снижение встречалось у 11 (55%) пациентов. У лиц старческого возраста снижение встречалось у 4 пациентов, что составило 51.1%.
Заключение. В результате наше исследование показало, что саркопения является достаточно распространенным заболеванием среди пациентов (в 69,23 % случаев), находящихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении, при этом с возрастом количество пациентов с данной патологии только увеличивается. Именно поэтому для более успешных результатов в разработке оптимальных методов профилактики и лечения саркопении целесообразно создание ступенчатого алгоритма диагностики данного заболевания на ранних стадиях индивидуально для каждого пациента, с учетом сопутствующей соматической патологии. Что немаловажно, учитывая тот факт, что явление саркопении, как показало исследование, встречается и в более молодых возрастных категориях. Дополнительным предпочтением является переподготовка и повышение квалификации кадров, работающих в медицинской и социальной сфере, с учетом повышения уровня знаний по проблемам людей старших возрастных групп.
Список литературы.
- Саркопения: Европейский консенсус по определению и диагностике // Доклад Европейской рабочей группы по cаркопения у людей старшего возраста. - 2010. -T. 39, № 4. - С. 412 - 423.
- Всемирная Организация Здравоохранения. Cтарение и жизненный цикл [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.who.int/ageing/en/ (дата обращения: 30 апреля 2009).
- Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Жернакова Н.И. Основные гериатрические синдромы (учебное пособие). - М.: АНО НИМЦ «Геронтология», 2012г., с. 136.
- Abellan van Kan Gait speed as a marker of adverse outcome / van Kan Abellan, G. Rolland //. J. Nutri Health Aging. 2009. – № 13. – P. 881 - 889.
- Bass S.L. Effect of exercise and nutrition on mechanostat/ S.L. Bass, P. Eser, R. Daly // J. Musculoskelet Neuronal Interact. 2005. – Vol. 5, № 3. – P. 239 - 254.
- Baumgartner P. Epidemiology of sarcopenia among older people in New Mexico / P. Baumgartner, K. Koehler, W. Gallagher // J Epidemiol. 1998. – № 147. – P. 755-63.
- Norman K. Bioimpedance vector analysis as a measure of muscle function. / K. Norman, M. Pirlici, J. Sorensen, P. Christensen, M. Kemps, T. Schütz, H. Lochs, J. Kondrup // Clean Nutr. 2009. – Vol. 28, № 1. – P. 78 - 82.
-
Paddy Johns D. Essential amino acids and carbohydrate supplements improves muscle protein loss in the body within 28 days of bed rest / D. Paddy Johns, M. Sheffield-Moore, R.J. Urban, A.P. Sandford, R.R. Wolfe, A.A. Ferrando // Jay Lab Endocrinol Metab. – 2004. – № 89. – P. 4351 - 4358.