Электронный научный журнал

Введение. Проблема развития когнитивной дисфункции у больных пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде в отделение реанимации и интенсивной терапии, является частым осложнением с последующим переходом дисфункции в делирий. Частота расстройств послеоперационной когнитивной дисфункции и послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64% [2, 3]. Развитие делирия в послеоперационном периоде приводит к увеличению риска летальности, удлинению сроков лечения. Профилактика и лечение когнитивной дисфункции не имеет на сегодняшний день четкого алгоритма действий. Несмотря на определенные успехи в консервативном лечении острой когнитивной дисфункции и осложнений, летальность при этом заболевании остается высокой. Количество развития ПКД за последние 10 лет увеличилось с 53% до 75%. Общая летальность в случае перехода ПКД в делирий увеличилось на 15%, а в пожилом возрасте достигает 28-80%. В настоящее время, клиницисты уделяют основное внимание проблемам оценки неврологического статуса и тяжести общего состояния при подготовке больных к оперативному вмешательству [1, 4, 5]. Тем не менее, практически отсутствуют данные о влиянии поддержания нормального уровня натрия плазмы для снижения частоты развития послеоперационного делирия. Что и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования – выявить возможные пути профилактики когнитивных расстройств у пожилых людей в послеоперационном периоде.

Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

-    изучить факторы, влияющие на расстройство когнитивной функции после хирургических операций у больных пожилого и старческого возраста.

-   изучить осмолярность плазмы в периоперационном периоде и ее влияние на когнитивную дисфункцию возрастного пациента.

- изучить влияние коррекции тактики послеоперационного ведения пациентов, направленной на поддержание нормального уровня натрия плазмы для снижения частоты развития послеоперационного делирия.

Материал и методы исследования: Для решения задач работы было исследовано 130 пациентов в возрасте от 65 до 90 лет, которые получали плановое хирургическое лечение в условиях общей, регионарной и комбинированной анестезии на базе Филиала №1 ФГБУ «ЛРКЦ» Министерства Обороны России. Исследование проводилось в два этапа: первый этап - выполненный на выборке в количестве 100 пациентов, был посвящен поиску факторов риска развития послеоперационного когнитивного дефицита и послеоперационного делирия с тем, чтобы снизить их риск и управления ими. Второй этап - оценка возможностей профилактики послеоперационного когнитивного дефицита и делирия у рассматриваемой категории пациентов, потребовал анализа дополнительной выборки в количестве 30 больных.

Критериями включения в исследование были: хирургический профиль пациентов, возраст от 65 до 90 лет и необходимость плановой операции.

Критерии исключения: наличие в анамнезе психических заболеваний, состояние деменции, прием психотропных препаратов, черепно-мозговая травма, алкогольное опьянение и кардио- и нейрохирургические операции.

Для исключения деменции всех больных до операции тестировали с помощью опросника MMSE (сокр. Англ. Mini mental state examination), направленного на оценку когнитивных функций. Для наблюдения в динамике за изменениями показателей всем больным, включенным в исследование, тестирование по MMSE проводилось также в первые, четвертые и седьмые сутки после операции. Диагноз делирия в послеоперационном периоде устанавливали на основе опроса исходя из диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) и верифицировали консультацией психиатра.

Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее клинические, биохимические и инструментальные исследования. В анализах крови больных в 70% случаях отмечена гиперлипидемия, азотемия, гипопротеинемия, коагулопатия в виде повышенного фибриногена и снижение АЧТВ.

Всем больным выполнены оперативные вмешательства под общей комбинированной анестезией с ИВЛ, сбалансированной внутривенной без ИВЛ и регионарной анестезией. Операции проводились в плановом и экстренном порядке, предоперационная подготовка проводилась только в случае не устойчивой гемодинамики, обязательным для всех групп пациентов устанавливались центральный катетер, уретральный катетер.

Все пациенты после оперативных вмешательств госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии, где получали интенсивную терапию в полном объеме. Послеоперационное обезболивание пациентам после общей и спинальной анестезии проводилось фракционным введением промедола по 20 мг, а для продленной эпидуральной анестезии использовали 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор ропивакаина.

Статистическая обработка. Для обработки полученных данных использовали персональный компьютер типа Intel Pentium IV с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для статистической обработки результатов медико-биологических исследований. Для отбора факторов риска, влияющих на развитие делирия в послеоперационном периоде, использовали модуль дис-криминантного пошагового анализа. С учетом специфики работы выполнялись вычисления элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения) и проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов.

Результаты исследования и их обсуждение. В течение первых двух суток послеоперации делирий развился у 17 пациентов (9 мужчин и 8 женщин). Средний возраст этих больных составил 77,9±8,1 года, тогда как в остальной группе - 74,7±6,5 года (р>0,05).

В группе пациентов, у которых развился делирий, семи пациентам выполнялись общехирургические операции, а десяти - эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. У десяти больных наблюдали гиперактивную форму делирия с преобладанием ажитации, раздражительности и агрессии, у трех - гипоактивную форму с преобладанием заторможенности, сонливости и апатии, у четырех пациентов отмечена смешанная форма с примерно равной пропорцией этих расстройств. Клиника имела тенденцию нарастать к вечеру, еще более усиливаясь ночью и уменьшаясь к утру.

Изучение послеоперационных факторов риска развития делирия показал следующее. Статистически значимую (р>0,05) связь с развитием послеоперационного делирия продемонстрировали лишь повышенный уровень натрия плазмы крови, лейкоцитоз и эпидуральный способ послеоперационного обезболивания.

Уровень натрия плазмы (р0,000001) у пациентов с делирием составил в среднем 147,7±7,2 ммоль/л, хотя у 11 из 17 больных этой группы средний показатель после операции оказался существенно выше нормы, составив в среднем 152,5±6,5 ммоль/л, по сравнению с группой пациентов, избежавших осложнения - 136,4±3,2 ммоль/л. 

Следовательно, высокие цифры натрия плазмы является фактором риска развития послеоперационного делирия.

Содержание лейкоцитов (р0,00002) в периферической крови у пациентов с делирием также оказалось достоверно более высоким -15,9±2,7*10⁹/л против 10,8±2,3*10⁹/л. Таким образом, данный показатель продемонстрировал наличие связи с острым помрачением сознания.

Другие лабораторные показатели не продемонстрировали существенных различий между пациентами из группы делирия и избежавшими его развития (р>0,05).

По результатам статистического анализа послеоперационное обезболивание является одним из основных факторов риска послеоперационного делирия (р0,05). Эпидуральную анальгезию 2% раствором лидокаина или 0,75% раствором ропивакаина получали 11 (64,7%о) больных из группы делирия и 29 (34,9%) пациентов из группы избежавших развития делирия (р<0,05).

При выполнении тестов Фишера (р=0,0230) и χ2 (р=0,0002), статистически достоверной оказалась связь системной анальгезии с более низкой частотой развития послеоперационного делирия.

В группе делирия было 5 (45,5%) наблюдений с эпидуральной анальгезией 2% раствором лидокаина и 6 (54,5%) наблюдений с 0,75% раствором ропивакаина. Следовательно, в нашем материале отсутствует достоверная связь между выбором местного анестетика и развитием делирия.

Таким образом, результаты исследования показали наличие достоверной связи послеоперационного делирия с более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом послеоперационного обезболивания.

По возрасту, полу, области оперативных вмешательств, видам анестезии, сопутствующим заболеваниям, фоновым факторам, дооперационным показателям анализов крови и интраоперационными данными, основная и дополнительная группа достоверно не различались.

С учетом полученных данных, у пациентов и основной и дополнительной группы проводилась коррекция послеоперационной инфузионной терапии в палате интенсивной терапии и реанимации. В частности, изотонический раствор хлорида натрия и другие натрийсодержащие растворы мы (под контролем электролитного состава крови) частично заменили 5% раствором глюкозы на основе воды для инъекций.

Число эритроцитов (р>0,05) в послеоперационном периоде в дополнительной группе составило в среднем 3,6±0,1х10¹²/л и было равно среднему показателю в основной группе - 3,6±0,4 х10¹²/л.

Содержание гемоглобина (р>0,05) в дополнительной группе составило в среднем 114,9±12,6 г/л, и не имело существенной разницы с основной группой - 113,2±13,2 г/л. Показатель гематокрита (р>0,05) продемонстрировал ту же тенденцию: в дополнительной группе он был равен 30,3±4,5%, тогда как в основной 30,9±3,1%.

Общий белок плазмы (р>0,05) также не имел существенной разницы: в основной группе составил в среднем 66,6±8,2 г/л, а в дополнительной - 65,б±5,8 г/л.

Число лейкоцитов (р>0,05) в дополнительной группе составило в среднем 10,8±2,4*10⁹/л, против 11,7±3,1*10⁹/л основной группы.

Уровень натрия плазмы (р>0,05) не превышал допустимые клинические нормы и в дополнительной группе в среднем составил 137,2±5,5 ммоль/л против 139,3±6,7ммоль/л основной. Таким образом, уровень натрия плазмы (р>0,05) пациентов дополнительной группы статистически значимо не отличается от показателя у больных основной группы, которые избежали делирия.

Следовательно, предпринятые нами меры «перевели» всех больных дополнительной группы, исходно не отличавшихся от всей основной группы, в группу избежавших делирия. При этом необходимо отметить, что более высокие уровни лейкоцитов у наших пациентов не коррелировали с развитием каких-либо гнойно-воспалительных осложнений. Поэтому, как нам представляется, послеоперационный делирий и более высокие значения числа лейкоцитов у этой категории больных можно рассматривать как равноправные следствия системного воспалительного ответа на операционную травму, причем достоверно более высокий уровень лейкоцитов крови у больных с послеоперационным делирием отражает большую выраженность стресс-реакции.

Особый интерес представляет проявившееся в нашем материале влияние уровня натрия плазмы на развитие делирия в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на обилие причин гипернатриемии, на наш взгляд, у больных с послеоперационным делирием решающую роль сыграло сочетание двух факторов:

- потери воды с перспирацией на фоне учащенного дыхания и/или обильного потоотделения при высокой температуре внутренней или внешней среды;

- бесконтрольного введения натрийсодержащих растворов больным пожилого возраста.

Результаты исследования показали, что системное введение анальгетиков ассоциировалось с достоверно меньшей частотой делирия по сравнению с эпидуральным обезболиванием. По нашему мнению, опиодные анальгетики обладают более длительным действием, а использование их методом однократного введения и без расчета меры фармакологической нагрузки для пациентов пожилого возраста, способствовало тому, что больные получали намного большие дозы, чем в этом была необходимость. В таком случае можно предположить, что кроме анальгетического эффекта, имел место и седативный, что возможно предупреждало развитие чувства дискомфорта от пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ведь, как известно, пациенты пожилого возраста наиболее чувствительны к смене внешней обстановки.

Заключение. Таким образом,развитие делирия у пожилых больных достоверносвязано с тремя факторами, отмеченными в послеоперационном периоде: более высоким уровнем лейкоцитов периферической крови, более высокой концентрацией натрия в плазме и эпидуральным методом обезболивания. При этом, коррекция тактики послеоперационного ведения пациентов, направленная на поддержание нормального уровня натрия плазмы, позволяет добиться достоверного снижения частоты развития послеоперационного делирия.

Список литературы.

1. Aldemir M. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit / M. Aldemir, S. Ozen, I.H. Kara [et al.]. // Crit Care. – 2001. - № 5. - Р. 265 - 270.

2. Gustafson Y. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture / Y. Gustafson, D. Berggren, B. Brannstrom [et al.]. // J Am Geriatr Soc. – 1988. - Vol. 36, № 6. - Р. 525 - 530.

3. Kamitani K. Postoperative delirium after general anesthesia vs. spinal anesthesia in geriatric patients / K. Kamitani, A. Higuchi, Т. Asahi [et al.]. // Masui. - 2003. - Vol. 52, № 9. - P. 972 - 975.

4. Papaioannou K.Z. Assessment of viability and mitochondrial function of equine spermatozoa using double staining and flow cytometry / K.Z. Papaioannou, R.P. Murphy, R.S. Monks [et al.] // Theriogenoly. - 1997. - № 48. - Р. 299 - 312.

5. Rasmussen L.S. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients / L.S. Rasmussen, T. Johnson, H.M. Kuipers [et al.]. // Acta Anaesthesiol. Scandinavica. – 2003. – № 47. – P. 260 - 266.