Введение. В развитых странах доля лиц старше 60 лет составляет не менее 15-20% населения, к 20-м годам нынешнего столетия, исследователи прогнозируют увеличение количества лиц старших возрастных групп в два-три раза [5]. Соответственно увеличилось количество больных пожилого возраста, подвергшихся хирургическим вмешательствам [6]. Более 25% пациентов этой категории имеют по 2–5 хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, кроветворной, костно-суставной систем, органов дыхания, пищеварения и др. [4] Наличие сразу нескольких сопутствующих заболеваний у пациентов пожилого возраста увеличивает риск развития осложнений при проведении оперативных вмешательств [2]. Поскольку особенностью хирургического лечения является необходимость проведения оперативных вмешательств, являющихся, несомненно, фактором агрессии, возникает проблема переносимости пациентом пожилого и старческого возраста не только хирургических операций, но и самого анестезиологического пособия [3]. В настоящее время выбор метода анестезиологического пособия при проведении оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста остается серьезной клинической проблемой [1].
Цель исследования: изучить клинико-патофизиологические корреляции операционного стресса при выполнении холецистэктомий.
Материал и методы исследования. В ходе работы проанализированы данные,полученные при проведении 232 оперативных вмешательств, выполненных на органах брюшной полости. Все оперативные вмешательства производились с применением двух вариантов анестезиологического обеспечения – общей анестезии (в нашем исследовании использовался метод эндотрахеальной анестезии) и регионарной анестезии (в нашем исследовании использовался метод спинальной анестезии). В своем исследовании мы изучали реакцию стресс-реализующей системы на выбор метода анестезиологического пособия посредством определения уровня плазменного кортизола радиоиммунными методами. Исследования биохимических показателей проводились на следующих семи этапах: 1 - при поступлении пациента в стационар (исходный уровень); 2 - утром в день операции при проведении премедикации; 3 - при поступлении пациента в операционную; 4 - во время проведения разреза; 5 - во время наиболее травматических моментов операции; 6 - по окончании операции на стадии ушивания раны; 7 - через 6 часов после операции. Также мы исследовали гемодинамические инциденты, возникающие при проведении оперативного вмешательства: нарушения ритма сердца и проводимости, избыточные гипертензивные реакции, периоперационная ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда, резистентная артериальная гипертензия, избыточные гипотензивные реакции.
Все пациенты были разделены на три группы (контрольную и две основных), в зависимости от возраста и наличия/отсутствия сердечно-сосудистой патологии. Также пациенты были разделены, в зависимости от того, с использованием какого метода анестезиологического обеспечения они были прооперированы – общей (эндотрахеальной) или регионарной (спинномозговой) анестезии.
Первая группа больных – контрольная. В нее вошло 72 пациента молодого возраста без сердечно-сосудистой патологии (возраст от 19 до 30 лет, средний возраст 24,5+3,2 года). При этом эндотрахеальный метод анестезии был использован у 37 пациентов, регионарный – у 35.
Во вторую группу вошло 62 пациента пожилого возраста без сердечно-сосудистой патологии (возраст пациентов в этой группе составил от 60 до 68 лет, средний возраст 63,8+2,2 года). В этой группе эндотрахеальной анестезия была применена у 31 пациента, регионарная – также у 31 человека.
В третью группу вошло 98 пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией (возраст пациентов составил от 60 до 69 лет, средний возраст 64,4+2,7 года). При этом эндотрахеальная анестезия использовалась у 54 пациентов, а регионарная – у 44. У пациентов третьей группы были диагностированы следующие сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия 1 или 2 степени (56 чел.), ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стенокардии напряжения I-II функционального класса (ФК) (23 чел.) или их сочетание (19 чел.).
Результаты исследования и их обсуждение. Определение концентрации кортизола плазмы, как интегрального «гормона стресса», служило критерием оценки адекватности анестезии.
При использовании эндотрахеальной анестезии имела место выраженная гиперкортизолемия на ряде значимых этапов оперативного вмешательства.
Следует отметить и тот факт, что глюкокортикоидный стресс-ответ на операционную травму был более выражен в пожилом возрасте, чем в молодом: уровень кортизола в плазме крови во время проведения разреза, наиболее травматичных моментов операции и по окончании операции на стадии ушивания раны был выше, чем у пациентов молодого возраста (p<0,05).
Таким образом, хирургическая агрессия на фоне общей (эндотрахеальной) анестезии приводила к выраженной активации стресс-реализующих механизмов в начале вмешательства и на наиболее травматичных его этапах. При этом стресс-ответ по уровню кортизола на операционную травму более выражен в пожилом возрасте как при отсутствии сердечно-сосудистой патологии, так и при ее наличии.
При использовании регионарной (спинальной) анестезии имела место выраженная гиперкортизолемия на ряде значимых этапов оперативного вмешательства.
Таким образом, хирургическая агрессия на фоне регионарной (спинальной) анестезии также приводила к выраженной активации стресс-реализующих механизмов в начале вмешательства и на наиболее травматичных его этапах.
Анализ гемодинамических инцидентов во время оперативных вмешательств показал, что имелись достоверные отличия в частоте их возникновения среди пациентов различных групп.
У пациентов молодого возраста достоверных отличий в зависимости от метода анестезии в частоте гемодинамических инцидентов не наблюдалось (при эндотрахеальной анестезии – 2,7%, при регионарной – 2,9%, p>0,05).
У пациентов пожилого возраста даже при отсутствии сердечно-сосудистой патологии в случае применения эндотрахеальной анестезии частота гемодинамических инцидентов была достоверно выше: она составила 22,6%, в то время как при применении регионарной анестезии – 3,2% (р0,05). При этом, при применении эндотрахеальной анестезии частота инцидентов у пациентов пожилого возраста достоверно отличалась от таковой у пациентов молодого возраста (22,6% и 2,7% пациентов, p<0,05), а при регионарной анестезии достоверных отличий не было выявлено (3,2% и ,9% соответственно).
При присоединении сердечно-сосудистой патологии у пациентов пожилого возраста частота развития гемодинамических инцидентов возрастает как при применении эндотрахеальной анестезии, так и регионарной. Так, при эндотрахеальной анестезии частота инцидентов составила 48,1% (при отсутствии сердечно-сосудистой патологии – 22,6%, p0,05, у молодых пациентов – 2,7%, p0,05). У пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией при применении регионарной анестезии частота гемодинамических инцидентов составила 13,6% (при отсутствии сердечно-сосудистой патологии – 3,2%, p<0,05, у молодых пациентов – 2,9%, p0,05). В то же время, несмотря на это, при применении регионарной анестезии у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией частота гемодинамических инцидентов была достоверно ниже, чем при эндотрахеальной анестезии (13,6% и 48,1% соответственно, p<0,05).
В ходе исследования мы провели интегральный анализ частоты и риска возникновения гемодинамических инцидентов в зависимости от возраста, наличия/отсутствия сердечно-сосудистой патологии и вида анестезии среди пациентов, включенных в настоящее исследование. Для этого все пациенты, вошедшие в основные группы пациентов (см. материал и методы) в ходе интегрального анализа были перегруппированы и объединены вначале по возрастному признаку, затем по признаку наличия/отсутствия сердечно-сосудистой патологии, и, наконец, по виду анестезии.
Анализ возникновения гемодинамических инцидентов в зависимости от возраста показал следующее. Из 72 молодых пациентов, включенных в исследование, у 2 человек было зарегистрировано (частота инцидентов - 2,8%) 3 гемодинамических инцидента (риск возникновения на 1 случай – 0,04). Из 160 пожилых пациентов у 40 человек было зарегистрировано (частота инцидентов – 25,0%) 56 гемодинамических инцидента (риск возникновения на 1 случай – 0,35).
В зависимости от наличия/отсутствия сердечно-сосудистой патологии были выявлены следующие закономерности. Среди 134 пациентов пожилого возраста без сердечно-сосудистой патологии, у 10 человек (частота инцидентов - 7,5%) было зарегистрировано 10 гемодинамических инцидентов (риск возникновения на 1 случай – 0,11). Среди 98 пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией у 32 пациентов (частота инцидентов – 32,7%) было зарегистрировано 44 гемодинамических инцидента (риск возникновения на 1 случай – 0,45).
Изучение частоты и риска инцидентов зависимости от варианта анестезии показало следующее. Из 122 пациентов, оперированных с применением эндотрахеальной анестезии, у 34 человек (частота инцидентов - 27,9%) было зарегистрировано 48 гемодинамических инцидента (риск возникновения на 1 случай – 0,39). Из 110 пациентов, оперированных с применением регионарной анестезии, у 8 человек (частота инцидентов – 7,3%) было зарегистрировано 11 гемодинамических инцидента (риск возникновения на 1 случай – 0,10).
Таким образом, интегральный анализ частоты гемодинамических инцидентов показал, что вероятность их возникновения в расчете на 1 случай оперативного вмешательства различалась при влиянии различных факторов:
- возрастного фактора - у молодых пациентов риск составил 0,04, у пожилых пациентов – 0,35, p<0,05);
- фактора наличия сердечно-сосудистой патологии – при ее отсутствии риск составил 0,11, при наличии – 0,45, p<0,05);
- вида анестезии – при применении эндотрахеальной анестезии 0,39, регионарной – 0,10, p<0,05).
Заключение. У пожилых больных без сердечно-сосудистой патологии,оперированных с применением эндотрахеальной анестезии, стресс-ответ на операцию был более значимым: уровень кортизола повышался в достоверно большей степени, чем у молодых и это повышение продолжалось до конца операции, но к концу операции нормализации уровня кортизола не наблюдалось. Однако применение спинальной анестезии достоверно гарантировало нормализацию уровня кортизола к концу операции. Причем, этот эффект сохраняется и у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Наличие менее выраженного глюкокортикоидного ответа при центральных блокадах, осуществляемых при регионарной (спинальной) анестезии свидетельствовало о возможности трактовки воздействия спинальной анестезии как метода интраоперационной фармакологической защиты у пациентов пожилого возраста, в особенности у лиц с сердечно-сосудистой патологией, которые представляют группу особо высокого операционно-анестезиологического риска.
Список литературы.
-
Ежевская А.А. Проблема обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста (обзор литературы) / А.А. Ежевская // Тольяттинский медицинский консилиум. – 2013, № 3 - 4. - С. 120 – 127.
-
Ильницкий А.Н. Клинические аспекты применения клофелина в послеоперационном периоде у пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией / А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, И.И. Зарадей [и др.]. // Успехи геронтологии. – 2009. – Т. 22, № 3 – С. 491 - 495.
-
Кабанова Н.В. Снижение анестезиологического и операционного риска у лиц старше 75 лет при лапароскопических оперативных вмешательствах / Н.В. Кабанова, А.Г. Гринцов, Ю.Л. Куницкий и [др.]. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2013. - Т. 14. - № 4. - С. 528 - 529.
-
Прощаев К.И. Артериальная гипертензия как сопутствующая патология в общехирургической практике: клинико - эпидемиологическое исследование / К.И. Прощаев // Кардиология. – 2003. - № 3. – С. 73 - 74.
-
Сафарова Г.Л. Гендерные аспекты старения населения России / Г.Л. Сафарова, А.А. Сафарова, А.И. Лисененков // Успехи геронтологии. - 2014. - Т. 27, № 2. - С. 236 - 240.
-
Coronel B. P. Gynecologic surgery in geriatric patients / B. P. Coronel, N. J. Olivares, S. F. Palafox // Ginecol. Obstet. Mex. - 1997. - № 65. - P. 386 - 390.