Введение. Как показывают современные данные,уровень заболеваемости у пожилых людей в 2 раза, а в старческом возрасте – в 6 раз выше, чем среди людей более молодого возраста. Более 25% этой категории лиц имеют по 2–5 хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, кроветворной, костно-суставной систем, органов дыхания, пищеварения и др. [4]. Отчетливая тенденция к постарению населения требует увеличения объема гериатрической помощи, в том числе и хирургической [2]. Старение вообще и сердечно-сосудистой системы в частности сопровождается значительными нейроиммуноэндокринными изменениями, которые являются факторами риска атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и ассоциированных с ними сердечно-сосудистыми осложнениями. На фоне операционного стресса, сопровождающегося во многом сходными нейроиммуноэндокринными сдвигами, повышается риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений [6]. В этих условиях возрастает роль анестезиологического обеспечения как средства фармакологической защиты в условиях нейроиммуноэндокринного дисбаланса [1, 3]. Осложнения анестезии и операции (кровотечение, инфекция, лихорадка, эмболия легочной артерии и др.) оказывают дополнительное неблагоприятное воздействие на функционирование организма. В этих случаях могут развиться аритмии, ишемия миокарда и/или сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и другие серьезные осложнения [5].
Цель исследования: изучить риск возникновения гемодинамических инцидентов при проведении операций на органах брюшной полости.
Материал и методы исследования.В работе проанализированы данные,полученные при проведении 232 оперативных вмешательств (холецистэктомия и другие операции на органах брюшной полости) с применением двух вариантов анестезиологического обеспечения – общей анестезии (в нашем исследовании использовался метод эндотрахеальной анестезии) и регионарной анестезии (в нашем исследовании использовался метод спинальной анестезии). В исследовании мы учитывали появление следующих гемодинамических инцидентов, возникающих при проведении оперативного вмешательства: нарушения ритма сердца и проводимости, избыточные гипертензивные реакции, периоперационная ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда, резистентная артериальная гипертензия, избыточные гипотензивные реакции.
Больные были разделены на три группы (контрольную и две основных), в зависимости от возраста и наличия/отсутствия сердечно-сосудистой патологии. При этом в каждой группе было выделено две подгруппы, в зависимости от того, с использованием какого метода анестезиологического обеспечения они были прооперированы – общей (эндотрахеальной) или регионарной (спинальной) анестезии.
Первая группа больных – контрольная. В нее вошло 72 пациента молодого возраста без сердечно-сосудистой патологии (возраст от 19 до 30 лет, средний возраст 24,5+3,2 года). При этом метод эндотрахеальной анестезии был использован у 37 пациентов, регионарный – у 35.
Во вторую группу вошло 62 пациента пожилого возраста без сердечно-сосудистой патологии (возраст пациентов в этой группе составил от 60 до 68 лет, средний возраст 63,8+2,2 года). В этой группе эндотрахеальная анестезия была применена у 31 пациента, регионарная –у 31 человека.
В третью группу вошло 98 пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией (возраст пациентов составил от 60 до 69 лет, средний возраст 64,4+2,7 года). При этом эндотрахеальный наркоз был применен у 54 пациентов, а регионарная анестезия – у 44. У пациентов третьей группы были диагностированы следующие сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия 1 или 2 степени (56 чел.), ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стенокардии напряжения I-II функционального класса (ФК) (23 чел.) или их сочетание (19 чел.).
Результаты исследования и их обсуждение. В результате нашего исследования мы наблюдали появление гемодинамических инцидентов у больных молодого возраста, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, во время оперативных вмешательств.
Всего у молодых пациентов, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, было зарегистрировано 2 гемодинамических инцидента у 1 из 37 пациента (2,7% от общего числа оперативных вмешательств).
Согласно полученным данным, у этой категории пациентов встречались следующие гемодинамические инциденты: нарушения ритма сердца и проводимости (у 1 пациента, или в 2,7% случаев), избыточные гипертензивные реакции (также у 1 – этого же - пациента, или в 2,7% случаев).
Таким образом, на 1 случай оперативного вмешательства приходилось 0,05 гемодинамических инцидента.
Всего у молодых пациентов, оперированных с использованием регионарной анестезии, был зарегистрирован 1 гемодинамический инцидент у 1 из 35 пациентов (2,9% от общего числа оперативных вмешательств).
У данной категории пациентов встречались следующие гемодинамические инциденты: нарушения ритма сердца и проводимости (у 1 пациента, или в 2,7% случаев), избыточные гипертензивные реакции (также у одного и того же - пациента, или в 2,7% случаев).
Таким образом, на 1 случай оперативного вмешательства приходилось 0,03 гемодинамических инцидента.
Частота возникновения гемодинамических инцидентов у больных пожилого возраста без сердечно-сосудистой патологии, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, во время оперативных вмешательств.
Всего у пожилых пациентов без сердечно-сосудистой патологии, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, было зарегистрировано 10 гемодинамических инцидентов у 7 из 31 пациента (22,6% от общего числа оперативных вмешательств).
Как видно из приведенных данных, у данной категории пациентов встречались следующие гемодинамические инциденты: нарушения ритма сердца и проводимости (у 2 пациентов, или в 6,5% случаев), избыточные гипертензивные реакции (у 5 пациентов, или в 16,1% случаев); резистентная артериальная гипертензия (в 1 случае, или в 3,2% случаев); избыточные гипотензивные реакции (у 2 пациентов, или в 6,5% случаев).
Таким образом, на 1 случай оперативного вмешательства приходилось 0,32 гемодинамических инцидента.
На рисунке 4 представлены данные полученные нами при исследовании гемодинамических инцидентов у больных пожилого возраста без сердечно-сосудистой патологии, оперированных с использованием регионарной анестезии, во время оперативных вмешательств.
Всего у пожилых пациентов без сердечно-сосудистой патологии, оперированных с использованием регионарной анестезии, было зарегистрировано 2 гемодинамических инцидента у 1 из 31 пациента (3,2% от общего числа оперативных вмешательств).
Как видно из приведенных данных, у данной категории пациентов встречались следующие гемодинамические инциденты: нарушение ритма сердца и проводимости (у 1 пациента, или в 3,2% случаев), избыточные гипотензивные реакции (у этого же пациента, т.е. в 3,2% случаев).
Таким образом, на 1 случай оперативного вмешательства приходилось 0,06 гемодинамических инцидента.
У больных пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, во время оперативных вмешательств наблюдались гемодинамические инциденты.
Всего у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, было зарегистрировано 36 гемодинамических инцидента у 26 из 54 пациентов (48,1% от общего число оперативных вмешательств).
У данной категории пациентов встречались следующие гемодинамические инциденты: нарушения ритма сердца и проводимости (у 8 пациентов, или в 14,8% случаев), избыточные гипертензивные реакции (у 16 пациентов, или в 29,6% случаев); периоперационная ишемия миокарда (у 2 пациентов, или в 3,7% случаев); острый инфаркт миокарда (у 1 пациента, или в 1,9% случаев); резистентная артериальная гипертензия (в 3 случаях, или в 5,6% случаев); избыточные гипотензивные реакции (у 6 пациентов, или в 11,1% случаев).
Таким образом, на 1 случай оперативного вмешательства приходилось 0,67 гемодинамических инцидента.
Всего у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, оперированных с использованием регионарной анестезии, было зарегистрировано 8 гемодинамических инцидентов у 6 из 44 пациентов (13,6% от общего числа оперативных вмешательств).
Как видно из приведенных данных, у данной категории пациентов встречались следующие гемодинамические инциденты: нарушения ритма сердца и проводимости (у 3 пациентов, или в 6,8% случаев); избыточные гипертензивные реакции (у 1 пациента, или в 2,3% случаев); избыточные гипотензивные реакции (у 4 пациентов, или в 9,1% случаев).
Таким образом, на 1 случай оперативного вмешательства приходилось 0,18 гемодинамических инцидента.
Заключение. Пациенты пожилого возраста более подвержены возникновению гемодинамических инцидентов, чем пациенты молодого возраста (0,04 инцидента на одно оперативное вмешательство у молодых пациентов, против 1,23 инцидента у пожилых пациентов), причём риск возникновения гемодинамических инцидентов возрастает у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (0,19 инцидентов на одно оперативное вмешательство у пожилых пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, против 0,43 инцидента у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией).
Список литературы.
- Алиев Т.С. Симультанные традиционные и лапароскопические оперативные вмешательства в гинекологии: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Москва. 2003.
- Брискин Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых./ Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе // Клиническая геронтология. - 2008. - № 4. - С. 30 - 34.
- Ильницкий А.Н. Клинические аспекты применения клофелина в послеоперационном периоде у пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией / А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, И.И. Зарадей [и др.]. // Успехи геронтологии. – 2009. – Т. 22, № 3 – С. 491 - 495.
- Прощаев К.И. Артериальная гипертензия как сопутствующая патология в общехирургической практике: клинико-эпидемиологическое исследование / К.И. Прощаев // Кардиология. – 2003. - № 3. – С. 73 - 74.
- Прощаев К.И. Артериальная гипертензия и операционный стресс у пожилых / К.И. Прощаев, М.Ф. Баллюзек. - СПб.: Система, 2004. - 156 с.
- Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов. - М., "Триада-Х", 2003. - 216 с.