Электронный научный журнал

В  этой связи, проблема совершенствования методов лечения ИБС видится крайне актуальной. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) потребность в проведении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляют около 1000 операций на 1 миллион населения в год. Большинство исследователей пришло к выводу, что пациентам с тяжелыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показана операция АКШ [13]. Так, в  Дюкском  Университете  при  сравнении  достаточно  большой  группы  больных выявлено, что десятилетняя выживаемость при медикаментозном лечении при фракции выброса (ФВ) менее 35% составила 27%, а после АКШ 46%, при ФВ 35–50% десятилетняя выживаемость при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составила 50% и 62% соответственно. Очевидно и превосходство хирургического лечения над медикаментозным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола левой коронарной артерии (ЛКА) средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 13,3 года против 6,6 лет в группе консервативной терапии. Подобная тенденция сохраняется и  в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), а также в сочетании со сниженной ФВ. Для таких пациентов, в случае проведения хирургического лечения, снижение риска смерти на протяжении 5 лет составляет 42%, а на протяжении 10 лет–24%. Отмечена тенденция к увеличению числа пожилых пациентов, которым выполняется АКШ. У данной группы пациентов есть свои возрастные особенности, у них могут формироваться определенные возраст зависимые гериатрические синдромы. К   ним относятся: синдром гипомобильности, синдром падения, синдром недержания мочи, когнитивные расстройства, болевой синдром, саркопения.

Саркопения–синдром, который характеризуется прогрессивным и генерализированным снижением скелетной мышечной массы, ее силы и риском развития таких осложнений, как нарушение подвижности, снижение качества жизни и смерти.

Полагают, что около 15 из каждых 100 человек в возрасте старше 65 лет имеют саркопению. Среди людей в возрасте свыше 80 лет этот показатель возрастает до 80 на каждые 100 человек [24]. Довольно высокая частота встречаемости данного синдрома у пожилых людей, с учетом увеличивающегося числа оперативных вмешательств у пожилых, диктует необходимость изучения вопроса о влиянии саркопении на исходы аортокоронарного шунтирования у пожилых пациентов.

Цель исследования: изучить влияние саркопении на течениепериоперационного периода у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.

Материалы и методы исследования:проведен анализ научной медицинскойлитературы за 2000-2014 гг.

Результаты исследования и их обсуждение. Благодаря хирургическомулечению удается достичь улучшения прогноза и качества жизни пожилых больных с ИБС. Немногочисленные исследования свидетельствуют, что пожилой возраст, в связи с  развитием методик операций на работающем сердце не может являться противопоказанием к операциям прямой реваскуляризации миокарда [17]. Так в исследовании, проведенном в Новосибирском НИИ Патологии кровообращения, охватывающем около 100 пациентов в возрасте 60—74 лет, установлено, что результаты хирургического лечения у пациентов этой возрастной группы, а именно улучшение прогноза и качества жизни, значительно превосходят риск самой операции. По результатам этого исследования госпитальная летальность составила 4,1%. Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде стали: нарушения ритма (мерцательная аритмия)–24%, дизурические расстройства– 10%, инфаркт миокарда–6%, неврологические расстройства–5%, перикардит–4%, обострение язвенной болезни–2,5%. При этом, необходимо подчеркнуть, что это исследование было проведено по результатам операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения [23].

На прогноз операции и частоту послеоперационных осложнений имеет влияние целый ряд факторов [12]. Так, наибольшее прогностическое значение имеют ранее перенесенные операции на сердце, пол, ФВ ЛЖ, процент стенозирования ствола ЛКА и количество атеросклеротически пораженных коронарных артерий со стенозами более 70%. При этом, основным фактором является возраст, пропорционально которому увеличивается риск летального исхода операции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная летальность составила до 7,6%, частота мозговых осложнений– 8,1%, в группе больных старше 80 лет летальность возрастает до 13%, а частота мозговых осложнений увеличивается до 16%. Однако, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обнадеживающие [8]. 

В   настоящее время увеличивается число исследователей, которые считают, что хирургическое лечение является приоритетным [21]. Вообще эффективность того или иного метода лечения оценивается с помощью различных критериев. Это и оценка объективных данных состояния пациентов, и подсчет таких статистических параметров, как смертность, частота повторных операций и т. д. [4, 5]. Однако все эти критерии выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни человека, а именно все то, что определяет его как активного члена общества. Эти факторы оцениваются качеством жизни. Оценка качества жизни широко применяется многими исследователями как критерий эффективности операций на сердце, в том числе и у пожилых пациентов.

В   настоящее время кардиохирургии пожилых уделяется все больше и больше внимания в развитых странах [18]. Эта проблема получает развитие и в нашей стране, о чем свидетельствует увеличивающееся количество исследований на данную тему [2]. Так ведущие российские специалисты в этой области при анализе результатов операций у пожилых больных старше 65 лет делают вывод, что возраст ни в коей мере не должен являться причиной для отказа от оперативного вмешательства [1]. Показатели состояния и гемодинамики больных старше 60 лет в отдаленном периоде практически не отличаются от показателей более молодых больных, и возраст пациентов с приобретенными пороками сердца не является противопоказанием к операции на открытом сердце [3]. Ряд ученых имеет более оптимистичный взгляд на эту проблему при исследовании краткосрочных и отдаленных результатов операции аорто-коронарного шунтирования у пожилых больных. Большой интерес представляют исследования зарубежный ученых [15]. Они наблюдали 543 пациента старше 65 лет в течение двух лет после кардиохирургических операций–400 из них была проведена операция АКШ, 61-АКШ с пластикой, 82–коррекция клапанной патологии. Повторные операции потребовались 59 пациентам. Оценка качества жизни была произведена по системе SF–36. По сравнению с состоянием до операции все пациенты отмечали улучшение всех показателей по всем категориям после хирургического лечения.

Подобные данные получены при других исследованиях качества жизни у долгожителей после операции на сердце. На основании исследований ряда зарубежных ученых изучавших качество жизни больных, средний возраст которых составил 66 лет, после кардиохирургических операций: улучшение качества жизни подтверждали большинство обследуемых [10]. По данным другого исследователя, изучавшего качество жизни пациентов старше 80 лет после операции на сердце с использованием методики NHP, имело место достоверное улучшение качества жизни [20]. Результаты многих других исследований свидетельствуют о положительных результатах операций у     пожилых [9, 14, 16]. Таким образом, пожилой возраст как таковой не является препятствием для операции. Несмотря на то, что этот контингент является особенно сложным для хирургии вообще и кардиохирургии в частности, что связано с особенностями течения основного заболевания, длительностью, наличием сопутствующих патологий, кардиохирургическое вмешательство часто является методом выбора для пожилых пациентов. Доказательством этому наряду с другими критериями является и улучшение качества жизни, являющегося полноправным, самостоятельным критерием эффективности кардиохирургического вмешательства у пожилых [19].

Саркопения – атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, ассоциированное с возрастом и приводящее к постепенной потере мышечной массы и ее силы.

До недавнего времени саркопения не привлекала должного внимания геронтологов и других специалистов. Роль состояния скелетной мускулатуры, ее массы и    силы в сохранении здоровья и увеличении продолжительности жизни оставалась недооцененной, но в последние 15 лет отношение специалистов к саркопении меняется. По данным американского Центра контроля заболеваемости (Center for Disease Control and Prevention, CDC), саркопения признана одним из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности у лиц старше 65 лет. Впервые изменения мышечной ткани с возрастом были описаны Гиппократом, но только в 1989 г., для описания потери массы скелетной мускулатуры с возрастом предложил использовать термин «саркопения» (греческий термин sarx–тело, плоть+penia–снижение). С 1998 г. саркопения стала рассматривается как синдром, ассоциированный с повышенным риском падений и физической слабостью. На сегодняшний день термин «саркопения» используется для описания возрастных изменений в скелетной мускулатуре–возрастная саркопения, что отражает не только снижение тощей массы, а и сопутствующее снижение мышечной силы и ее мышечной функции. Саркопения наблюдается как у мужчин, так и у женщин. В исследовании NHAMES частота саркопении у населения Нью-Мексико составила среди мужчин 15%, среди женщин—24%. У лиц старше 80 лет данный показатель составил более 50%. У жителей Великобритании европеоидной расы саркопения встречалась в 53% случаев у мужчин, в 31%—у женщин. Меньшая частота саркопении наблюдалась у датских женщин старше 70 лет—12%, а также у женщин и мужчин старше 80 лет, проживающих в Тайване, —26% у мужчин, 19% у женщин. Среди американцев старше 80 лет 50% мужчин и 72% женщин страдают саркопенией, а саркопения II степени наблюдалась у 7 и 11% соответственно.

Частота саркопении у обследуемых пациенток в возрасте 65 лет и старше составила 7% при исключении женщин с ожирением—10%. Данный показатель в возрастной группе 85–89 лет достоверно выше (р0,005) по сравнению с другими группами. 

Существует много причин, приводящих к потере мышечной массы. Чаще всего саркопения наблюдается у людей пожилого возраста. Выделяют первичную и вторичную форму саркопении. Первичная форма развивается с возрастом при отсутствии влияния различных вторичных факторов на скелетную мышечную ткань. Вторичная форма саркопении является следствием воздействия одного или нескольких состояний/факторов, оказывающих влияние на состояние мышечной ткани (саркопения, ассоциированная со сниженной физической активностью, с питанием, с сопутствующей патологией и др.). У большинства лиц пожилого возраста природа саркопении мультифакториальная.

В последнее время особое внимание специалистов уделяется изучению нейромышечных синапсов как ключевой структуре в осуществлении функциональной денервации, которая ведет к потере мышечной массы и слабости. В ряде исследований подтверждена роль возрастзависимого увеличения оксидативного стресса в развитии нейромышечной дегенерации и прогрессировании саркопении. 

Стадийность развития саркопении отображает тяжесть состояния. Рабочая группа EWGSOP выделила три стадии развития саркопении: 

І — пресаркопения, характеризуется снижением мышечной массы без снижения ее силы и функции;

ІІ — саркопения, характеризуется снижением скелетной мышечной массы, ее силы или функции;

ІІІ — тяжелая форма саркопении, характеризуется снижением всех трех параметров (мышечной массы, ее силы и функции).

На сегодняшний день для оценки скелетной мышечной массы, ее силы и функции существует широкий спектр методик. Стоимость, доступность и простота в использовании определяют их использование в клинической практике и при проведении клинических исследований. 

По данным нового исследования саркопения развивается при вымывании кальция через группу белков—рианодиновый рецептор (ryanodine receptor channel complex), образующий канал в мышечных клетках. Эта потеря кальция запускает цепь событий, которые, в конечном счете, ограничивают сократительную способность мышечных волокон, так считают исследователи: руководитель программы доктор медицинских наук, профессор физиологии и клеточной биофизики Эндрю Р. Маркс и директор центра молекулярной кардиологии Колумбийского университета (CUMC) и профессор медицины Хелен Ву (Wu Center for Molecular Cardiology). Рианодиновые рецепторы—кальциевые каналы, которые можно найти во многих тканях нашего организма, с 1989 года были объектом исследований доктора Маркса. В 2009 году он показал, что просачивание кальция через каналы способствует развитию мышечной дистрофии Дюшенна—генетического заболевания, характеризующегося быстрой прогрессирующей мышечной слабостью и ранней смертью. Так как мышечная дистрофия и саркопения имеют общие черты, доктор Маркс заподозрил, что рианодиновые рецепторы могут также принимать участие в возрастной потере мышечной массы. Это совершенно новая концепция—повреждение, происходящее в процессе старения, очень похоже на то, что происходит при мышечной дистрофии, развивается приобретенная форма мышечной дистрофии. Оба процесса—старение и генетический дефект, ответственный за мышечную дистрофию, вызваны увеличением производства свободных кислородных радикалов. Этот процесс как порочный круг, в котором свободные радикалы повреждают рианодиновые рецепторы, и это приводит к утечке кальция из клеток. Кальций «отравляет» органеллы клетки—митохондрии, и это приводит к увеличению количества свободных радикалов. Это, в свою очередь, вызывает большую потерю кальция. При снижении уровня клеточного кальция, мышцы ослабевают. Доктор Маркс с коллегами разработали препарат для лечения саркопении—S107. Он стабилизирует белок calstabin1, который связывается с рианодиновыми рецепторами и предотвращает потерю кальция. В течение четырех недель 24-месячным мышам (соответствует 70-летнему возрасту людей) давали S107. Мыши продемонстрировали значительное улучшение как мышечной силы, так и толерантности к физической нагрузке, по сравнению с контрольной группой. Их мышцы были примерно на 50 процентов сильнее. Препарат не оказывал влияния на молодых мышей с нормально функционирующими рианодиновыми рецепторами. Его аналог сейчас проходит II фазу клинических испытаний при сердечной недостаточности [22]. Исследование госпитализированных пожилых людей показали, что у больных, с выявленной саркопенией (обнаруженной с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA)) при поступлении отмечен более высокий риск заражения внутрибольничной инфекцией в течение первых 3 недель госпитализации (относительный риск 2,1) [23]. 

Интересно, проспективное обсервационное когортное исследование пожилых взрослых, показавшее, что более высокая мышечная масса и высокий индекс мышечной массы прогнозируют снижение смертности. Исследователи считают, что именно мышечная масса и индекс мышечной массы, а не индекс массы тела, являются лучшими предикторами смертности у пожилых людей, тем самым подчеркивая роль мышечной массы и ее потери [24].

Заключение. Проанализировав научную медицинскую литературу,нами былоотмечено, что в РФ происходит неуклонный рост числа сердечно-сосудистых заболеваний, из которых лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца. Совершенствуются методы лечения ИБС, на помощь консервативной терапии приходят хирургические методы лечения, в числе которых аорто-коронарное шунтиривание. Все чаще данной процедуре подвергаются лица пожилого возраста. Как известно, у пожилых пациентов развиваются возраст-зависимые гериатрические синдромы, одним из которых является синдром саркопении. Развитие саркопении на данный момент объясняют вымыванием кальция из клетки через рианодиновые рецепторы в результате чего ограничивается сократительная способность мышечных волокон. По данным литературы саркопения повышает риск развития нозокомиальных инфекций, которые, в свою очередь, осложняют течение послеоперационного периода. Однако, в доступной нам литературе, практически не освещена распространенность синдрома саркопении у пожилых, перенесших АКШ, а также влияние саркопении на развитие таких осложнений послеоперационного периода как развитие сердечной недостаточности, развитии нарушений ритма, тромбозов, шунтов и др., что требует дальнейшего изучения.