Согласно определению ВОЗ, медицинская реабилитация — это комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма, максимально возможное восстановление жизнедеятельности и социальной активности пациента, а также на профилактику осложнений и прогрессирования заболевания [10]. В основе восстановительной медицины лежат принципы этапности, комплексности, индивидуализации и преемственности. Ключевая цель — не просто «лечение», а возвращение человека к привычной жизни: бытовой, трудовой, социальной [3, 4].
Кардиохирургические операции (КХО) — коронарное шунтирование, протезирование клапанов, операции на аорте — являются жизненно важным этапом лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Однако даже успешно выполненное вмешательство не означает полного восстановления. После операции у пациента формируется целый комплекс взаимосвязанных нарушений [15]:
· кардиальный синдром (снижение насосной функции сердца, аритмии);
· когнитивный дефицит — нарушение памяти, внимания, скорости мышления, исполнительных функций [23, 24].
Особенно уязвимы пациенты старше 65 лет. Именно у них когнитивные нарушения после КХО встречаются наиболее часто: в раннем послеоперационном периоде — у 40–70% пациентов, в отдалённом — у 30–50% [25, 26]. Это делает проблему не только медицинской, но и геронтологической.
Цель исследования — обоснование включения оценки постурального баланса и координационных способностей в структуру реабилитационного прогноза у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями после кардиохирургических операций.
Материал и методы. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы (36 источников) по проблемам восстановительной медицины, послеоперационных когнитивных нарушений, постурального контроля и реабилитационного прогнозирования. Использованы методы описательной статистики, сравнительного анализа и систематизации данных.
Результаты и их обсуждение
Ограничение жизнедеятельности при когнитивных нарушениях. Когнитивные нарушения — это фактор, который резко ограничивает повседневную жизнь человека и запускает цепь последовательных ограничений: от бытовых трудностей до полной социальной дезадаптации.
Пациент с когнитивным дефицитом теряет способность к самостоятельному передвижению и ориентации в привычной среде. Он может забыть список покупок, не найти дорогу в знакомый магазин, растеряться в транспорте. Это не эпизодическая забывчивость, а системное нарушение, которое делает невозможным выполнение простых повседневных задач без посторонней помощи.
Далее страдает контроль своего состояния — критически важный аспект для кардиохирургического пациента. Человек не помнит, принял ли он лекарство, не может оценить симптомы (боль в груди, одышку, головокружение), не способен вовремя обратиться за помощью. Для пациента после операции на сердце это может быть опасно: пропуск приёма антикоагулянтов или гипотензивных препаратов повышает риск тромбозов, гипертонических кризов и повторных событий.
Третье ограничение — потеря мотивации к восстановлению. Пациент не понимает необходимости упражнений, не удерживает цель, не может выстроить план действий на день. Реабилитация требует активного участия самого человека: нужно ежедневно выполнять упражнения, соблюдать диету, контролировать давление. При когнитивном дефиците эта внутренняя мотивация угасает, и пациент становится пассивным объектом ухода, а не активным участником восстановления.
Наконец, возникают трудности в общении, планировании и принятии решений [6, 19]. Человек не может обсудить с врачом своё состояние, не понимает инструкций, не способен спланировать день, выбрать между двумя вариантами действий. Это затрудняет не только бытовую жизнь, но и взаимодействие с медицинскими работниками.
Всё это приводит к социальной дезадаптации: человек перестаёт справляться с бытовыми и профессиональными обязанностями, теряет самостоятельность, становится зависимым от родственников. Возникает реальная угроза инвалидизации [10, 34]. Причём речь идёт не только о физической инвалидности, но и о когнитивной — когда сохранны движения, но утрачена способность к самостоятельной жизни.
Именно поэтому основная цель медицинской реабилитации в геронтологии — не только восстановить физическую работоспособность, но и сохранить когнитивный статус, а через него — самостоятельность и качество жизни. Это принципиально отличает геронтологическую реабилитацию от реабилитации более молодых пациентов: у пожилых людей когнитивный резерв исходно ниже, нейропластичность замедлена, а сопутствующие заболевания усугубляют ситуацию. Поэтому когнитивная реабилитация должна начинаться как можно раньше — ещё до появления выраженных нарушений.
Реабилитационный прогноз при когнитивных нарушениях после КХО зависит от многих факторов: возраста, исходного когнитивного статуса, длительности искусственного кровообращения, наличия соматических заболеваний [16, 19, 29]. Молодой пациент с высоким уровнем образования и сохранной памятью имеет значительно больше шансов на полное восстановление, чем пожилой пациент с исходным когнитивным дефицитом, перенёсший длительное искусственное кровообращение. Стенозы сонных артерий, низкая фракция выброса, сахарный диабет и гипертриглицеридемия — всё это ухудшает прогноз и требует более интенсивной и длительной реабилитации [19, 29].
Чем точнее мы прогнозируем, тем эффективнее выстраиваем реабилитацию. Если прогноз благоприятный — можно ставить амбициозные цели и использовать интенсивные тренировки. Если прогноз сомнительный — акцент смещается на поддержание имеющегося уровня, профилактику дальнейшего снижения и адаптацию пациента к новым условиям жизни. Именно персонализированный подход на основе реабилитационного прогноза позволяет добиться наилучших результатов и избежать как необоснованного оптимизма, так и преждевременного пессимизма.
Баланс и его связь с когнитивными функциями. Баланс (постуральный контроль) — это способность человека удерживать вертикальное положение тела в покое и при движении. Поддержание равновесия — сложный процесс, в котором участвуют:
· вестибулярная система (внутреннее ухо);
· проприоцептивная система (мышечно-суставное чувство);
Современные исследования доказали: поддержание вертикальной позы не является полностью автоматическим. Оно требует участия лобных долей мозга [6, 8]. Поэтому баланс и когнитивные функции тесно связаны. У пациентов с когнитивным дефицитом постуральные нарушения выражены сильнее. И наоборот: снижение устойчивости может быть ранним маркером когнитивных расстройств [12, 33].
Эта связь объясняется общими нейробиологическими механизмами: дисфункцией лобно-подкорковых связей, снижением когнитивного резерва, нарушением нейротрансмиттерного баланса [6, 11]. После КХО к этому добавляются последствия искусственного кровообращения, иммобилизации, действия анестетиков [9, 12, 34].
Особенно показателен метод двойных задач: когда человек одновременно удерживает позу и выполняет когнитивное задание (счёт, вербальные ассоциации), у кардиохирургических пациентов страдают оба компонента [21, 22]. Это говорит о снижении когнитивного резерва и нарушении распределения внимания.
Таким образом, баланс — это не только двигательный навык, но и окно в состояние когнитивных функций. Оценивая баланс, мы можем косвенно судить о когнитивном статусе и прогнозировать восстановление [8, 27].
Заключение и рекомендации. Проведённый анализ показывает: после кардиохирургических операций когнитивные нарушения и постуральные расстройства тесно взаимосвязаны. Они имеют общие патогенетические механизмы и требуют комплексного подхода [6, 8]. Реабилитационный прогноз в геронтологии должен строиться с учётом как когнитивного статуса, так и состояния баланса [17, 28].
В структуру реабилитационного прогноза после КХО целесообразно включать и оценку координационных способностей. Традиционно прогноз строится на кардиологических, неврологических и когнитивных предикторах, однако координационный статус пациента заслуживает не меньшего внимания, поскольку он отражает интегративную работу нескольких систем — вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и корковой. Данные литературы свидетельствуют, что совершенствование координации движений и коррекция расстройств биомеханики дыхания улучшают результаты реабилитации.
Это расширяет представление о саногенетическом потенциале. Пациент с сохранной координацией и физиологичным дыхательным паттерном имеет больше резервов для восстановления, чем пациент с исходными координационными нарушениями, — даже при сопоставимом кардиологическом статусе. Координационные нарушения после КХО формируются под влиянием нескольких факторов: искусственного кровообращения, интраоперационной гипоперфузии, послеоперационной иммобилизации, боли в грудине и дыхательного дискомфорта. Каждый из них ограничивает двигательную активность, а через неё — и афферентную стимуляцию мозга, необходимую для нейропластичности. Поэтому исходно низкие координационные способности можно рассматривать как маркер уменьшенного реабилитационного резерва.
Соответственно, программа реабилитации должна включать не только когнитивный тренинг и стабилотренинг, но и упражнения на координацию и дыхательную биомеханику. Такое сочетание воздействует на несколько звеньев патогенеза одновременно: восстанавливает устойчивость и равновесие, нормализует дыхательный паттерн, снижает риск падений и создаёт дополнительный сенсорный приток, поддерживающий когнитивные функции. Включение координационных и дыхательных упражнений в структуру прогноза позволяет точнее определить, какие пациенты нуждаются в более интенсивной и длительной реабилитации, а какие могут быть переведены на поддерживающую программу раньше.
Рекомендуемые диагностические методы:
Нейропсихологические тесты: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), Mini-Mental State Examination (MMSE), тест на вербальную беглость, тест Струпа [17, 19, 20].
Гериатрическая диагностика: оценка ходьбы и равновесия, тест «Встань и иди», шкала Тинетти, оценка риска падений [2, 11].
Инструментальные методы: стабилодиагностика и стабилометрия на стабилоплатформе СТ-150. Эти методы позволяют количественно оценить параметры центра давления, площадь и скорость колебаний, а также выполнить пробу с двойной задачей (удержание позы + когнитивный тест). Это даёт объективную картину взаимосвязи баланса и когнитивных функций [8, 27].
Выводы
1. После кардиохирургических операций когнитивные нарушения и постуральные расстройства тесно взаимосвязаны и имеют общие патогенетические механизмы.
2. Когнитивный дефицит резко ограничивает жизнедеятельность пациентов пожилого возраста, ведёт к социальной дезадаптации и инвалидизации, что делает проблему не только медицинской, но и геронтологической.
3. Реабилитационный прогноз после КХО в геронтологии должен строиться с учётом как когнитивного статуса, так и состояния баланса.
4. В структуру реабилитационного прогноза целесообразно включать оценку координационных способностей, отражающих интегративную работу вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и корковой систем.
5. Программа реабилитации должна включать когнитивный тренинг, стабилотренинг, упражнения на координацию и дыхательную биомеханику, что воздействует на несколько звеньев патогенеза одновременно.
6. Дальнейшие исследования должны быть направлены на уточнение диагностической значимости координационных нарушений как маркера реабилитационного резерва у пожилых пациентов после КХО.
Список литературы
1. Астапенко, А.В. Возможности тренировок с двойными задачами в коррекции когнитивных нарушений у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения при артериальной гипертензии / А.В. Астапенко, Т.С. Ващилина, Э.К. Сидорович [и др.] // Неврология и нейрохирургия Восточная Европа. – 2025. – Т. 15, № 1. – С. 24-37.
2. Архипова, Н.В. Эффективность совершенствования координационных способностей в коррекции расстройств биомеханики дыхания после кардиохирургической операции: обзор литературы / Н.В. Архипова, С.А. Помешкина, Е.В. Быков // Вестник восстановительной медицины. – 2024. – Т. 23, № 3. – С. 52-60.
3. Гальцева, Н.В. Реабилитация в кардиологии и кардиохирургии / Н.В. Гальцева // Клиницист. – 2015. – Т. 9, № 2. – С. 13-22.
4. Ганькина, О.А. «Когнитивные» нарушения равновесия и ходьбы / О.А. Ганькина, Е.Е. Васенина, О.С. Левин // Эффективная фармакотерапия. – 2025. – Т. 21, № 43. – С. 40-48.
5. Голухова, Е.З. Отчет о лечебной и научной работе Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Минздрава России за 2024 год / Е.З. Голухова. – М., 2024.
6. Еремина, Д.А. Факторная оценка динамики когнитивного функционирования пациентов с ишемической болезнью сердца на протяжении года после коронарного шунтирования / Д.А. Еремина, И.А. Горбунов, О.Ю. Щелкова // Проблемы современного образования. – 2022. – № 1. – С. 60-75.
7. Жизневский, Д.В. Реабилитация при вестибулярных и метавестибулярных расстройствах / Д.В. Жизневский, М.В. Замерград // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2025. – Т. 17, № 5. – С. 4-10.
8. Зверев, Ю.П. Постуральный баланс и когнитивные функции: взаимодействие и значение для реабилитации (научный обзор) / Ю.П. Зверев, Т.В. Буйлова, А.А. Туличев // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. – 2024. – Т. 6, № 2. – С. 143-156.
9. Иванова, Г.Е. Медицинская реабилитация больных после кардиохирургических операций / Г.Е. Иванова. – М., 2015-2016.
10. Кардиореабилитация и вторичная профилактика / под ред. Д.М. Аронова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 464 с. – DOI: 10.33029/9704-6218-8-CAR-2021-1-464. – ISBN 978-5-9704-6218-8.
11. Князева, Т.А. Современные программы кардиореабилитации пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома и кардиохирургических вмешательств / Т.А. Князева, Т.И. Никифорова, Е.М. Стяжкина, М.А. Тубекова // NovaUm.Ru. – 2019. – № 17. – С. 417-421.
12. Кононова, Е.А. Нарушения равновесия при патологии центральной нервной системы / Е.А. Кононова, О.А. Балунов, Н.И. Ананьева // Неврологический журнал. – 2004. – Т. 9, № 3. – С. 12-18.
13. Малева, О.В. Факторы развития ранних послеоперационных когнитивных нарушений у пациентов после коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии / О.В. Малева, А.С. Соснина, Е.Г. Учасова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2022. – Т. 21, № 5. – С. 21-28.
14. Маркелова, Е.В. Ранние маркеры послеоперационной когнитивной дисфункции / Е.В. Маркелова, А.А. Зенина, С.В. Кныш [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2022. – Т. 15, № 4. – С. 417-423.
15. Kaminsky, L.A. Assessing physical activity as a core component in cardiac rehabilitation / L.A. Kaminsky, P.H. Brubaker, M. Guazzi [et al.] // Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. – 2016. – Vol. 36, No. 4. – P. 217-229.
16. Осипова, О.А. Влияние продолжительности операции коронарного шунтирования на формирование послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов пожилого возраста / О.А. Осипова, Р.Ю. Шевцов, К.Г. Плаксина, Ю.А. Мезенцев // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. – 2023. – № 1. – С. 252-264.
17. Разумникова, О.М. Кластеризация показателей когнитивного статуса кардиохирургических пациентов для оценки риска его послеоперационных изменений / О.М. Разумникова, И.В. Тарасова, О.А. Трубникова, О.Л. Барбараш // Acta Biomedica Scientifica. – 2022. – Т. 7, № 1. – С. 129-138.
18. Рыбин, Е.В. Подходы к ранней персонализированной кардиореабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации / Е.В. Рыбин, К.В. Плескачев, А.К. Евстюхина, А.С. Галенко // Juvenis Scientia. – 2025. – Т. 11, № 4. – С. 13-23.
19. Сырова, И.Д. Влияние предоперационного умеренного когнитивного расстройства на цереброваскулярные события и когнитивный статус пациентов, перенёсших коронарное шунтирование (5-летнее наблюдение) / И.Д. Сырова, И.В. Тарасова, О.А. Трубникова [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2021. – № 9. – С. 28-34.
20. Сырова, И.Д. Факторы риска когнитивного снижения у пациентов в отдаленном периоде коронарного шунтирования / И.Д. Сырова, И.В. Тарасова, О.А. Трубникова [и др.] // Бюллетень Сибирской медицины. – 2026. – Т. 26, № 1. – С. 105-112.
21. Стрельникова, Е.В. Нейрофизиологические механизмы двойных задач (обзор) / Е.В. Стрельникова, М.А. Каширина, А.О. Канцерова // Журнал медико-биологических исследований. – 2024. – Т. 12, № 3. – С. 368-382.
22. Сырова, И.Д. Возможности когнитивной реабилитации с использованием метода двойных задач у пациентов в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования / И.Д. Сырова, И.В. Тарасова [и др.] // (уточнить выходные данные).
23. Тарасова, И.В. Применение программы «RECOVERY» для восстановления когнитивных функций после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / И.В. Тарасова, О.А. Трубникова, И.Н. Кухарева [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. – 2024. – № 1 (145). – С. 87-93.
24. Тарасова, И.В. Сравнительный анализ двух многозадачных подходов к когнитивному тренингу у кардиохирургических пациентов / И.В. Тарасова, И.Н. Кухарева, Т.Б. Темникова [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2024. – Т. 29, № 3. – С. 122-128.
25. Тарасова, И.В. Эффекты когнитивной реабилитации с применением двойной задачи у пациентов в раннем послеоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда / И.В. Тарасова, О.А. Трубникова, И.Н. Кухарева [и др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. – 2021. – Т. 10, № 3. – С. 15-25.
26. Трубникова, О.А. Анализ успешности когнитивного тренинга в виртуальной реальности у пациентов после коронарного шунтирования / О.А. Трубникова, И.В. Тарасова, И.Н. Кухарева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2025. – Т. 24, № 10. – С. 35-44.
27. Трубникова, О.А. Динамика нейрофизиологических показателей при когнитивной реабилитации с помощью различных вариантов двойной задачи у кардиохирургических пациентов: пилотное исследование / О.А. Трубникова, И.В. Тарасова, И.Н. Кухарева [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2021. – Т. 14, № 3. – С. 171-178.
28. Трубникова, О.А. Прогнозирование успешности тренинга методом двойных задач у пациентов после коронарного шунтирования / О.А. Трубникова, И.В. Тарасова, Т.Б. Темникова [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2026. – Т. 31, № 2. – С. 7-14.
29. Трубникова, О.А. Сравнительная оценка нейрохимических и нейрофизиологических показателей кардиохирургических пациентов, прошедших разные варианты многозадачного когнитивного тренинга / О.А. Трубникова, И.В. Тарасова, Т.Б. Темникова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2024. – Т. 124, № 12. – С. 62-68.
30. Трубникова, О.А. Эффективность компьютеризированных когнитивных тренингов методом двойных задач в профилактике послеоперационных когнитивных дисфункций при коронарном шунтировании / О.А. Трубникова, И.В. Тарасова, И.Н. Кухарева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2022. – Т. 21, № 8. – С. 40-47.
31. Цыган, Н.В. Когнитивные нарушения после обширных хирургических операций / Н.В. Цыган, О.С. Сандалова, В.А. Яковлева [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2025. – Т. 125, № 4-2. – С. 74-80.
32. Юдин, В.Е. Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных технологий : монография / В.Е. Юдин. – М., 2014. – 12 с.
33. Яхно, Н.Н. Болезни нервной системы / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штольман. – М. : Медицина, 2001.
34. Huang, K. Telehealth interventions versus center-based cardiac rehabilitation of coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis / K. Huang, W. Liu, D. He [et al.] // European Journal of Preventive Cardiology. – 2015. – Vol. 22, No. 8. – P. 959-971.
35. Осипова, О.А. Прогнозирование развития послеоперационной когнитивной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением / О.А. Осипова, Р.Н. Шепель, Р.Ю. Шевцов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2023. – Т. 22, № 2. – С. 6-13.
36. Kim, J.B. Long-term survival following coronary artery bypass grafting: off-pump versus on-pump strategies / J.B. Kim, S.C. Yun, J.W. Lim [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. – 2014. – Vol. 63. – P. 2280-2288.