Направления развития современных геронтологии и гериатрии можно разделить на две части. Одна, традиционная, охватывает классические представления о диагностике, лечении и реабилитации заболеваний с позиций русской терапевтической школы. То есть тактика ведения пациента гериатрического профиля заключается в расспросе, традиционном физикальном осмотре, формировании на этой основе диагностической концепции, которая заключает в себе основу клинического (у постели больного) диагноза, которая в последующем подтверждается и уточняется лабораторными и инструментальными методами, вклад которых является важным, но все же не основным. После установления диагноза назначаются меры лечения и реабилитации, которые также носят традиционный характер, то есть направлены на патогенетические особенности заболевания, купирование его симптомов и, если возможно, проведение этиотропной терапии. Принципы лечения пациентов старших возрастных групп достаточно хорошо разработаны и основаны на концепции безопасности/эффективности, применении уменьшенных доз препаратов в связи с возрастными физиологическими особенностями, избегании полипрагмазии с большим количеством побочных эффектов, контроле приема препаратов при наличии когнитивных нарушений и пр. Описанные подходы являются общетерапевтическими, с ними хорошо знакомы интернисты, которые применяют их в своей практике.
Известно, что после 60 – 65 лет в среднем у современного человека развивается от 6 до 8 хронических заболеваний, их необходимо выявлять и лечить в соответствии с изложенными нами выше традиционными клиническими общетерапевтическими подходами.
Вторая часть клинической геронтологии и гериатрии является довольно новой, она насчитывает не более двадцати лет, и основана на прогностически-профилактическом принципе. В данном контексте важно выявить состояния независимости и автономии пациента, а также уточнить прогноз, понимая какие именно факторы способны привести к снижению независимости в повседневной жизни и составить индивидуальный план профилактических мероприятий. Основанием для оценки автономии пожилого пациента являются гериатрические синдромы, которые делятся на три группы – соматические (например, синдром падений, недостаточности питания, саркопения), психические (наиболее часто встречаются тревожно-депрессивный синдром, различные виды деменций, делирий), а также социальные (одиночества и социальной изоляции, насилия над стариками и другие). Выявление гериатрических синдромов проводится на основании совокупности опросников и шкал, что составляет модификацию анамнестического метода и получило название комплексной гериатрической оценки. Интегральным синдромом, который в наибольшей степени описывает уязвимость гериатрического пациента, получил название старческой астении. Он носит обратимый характер и при грамотно составленном индивидуальном плане ведения пациенты могут стать менее уязвимыми, более «крепкими» с точки зрения повседневных активностей. Подобный подход не является уникальным, аналогичные принципы действуют в системе медицинской реабилитации, когда врач-реабилитолог при помощи опросников и шкал оценивает последствия болезни, например, инсульта, составляет план реабилитации, привлекая команду специалистов, причем все усилия направлены на достижение хорошей функциональной способности, независимости и автономии в повседневной жизни. В экстренной медицине подобное выявление потенциальных проблем принято в анестезиологии-реаниматологии, то есть все три перечисленные специальности характеризуются синдромальным подходом к пациенту.
Однако в отличии от других медицинских специальностей у гериатрии есть одна принципиальная особенность. Она заключается в том, что впервые в истории человечества в связи с кумуляцией группы факторов, которые затрагивают буквально каждого человека в популяции, произошел резкий скачок средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Среди этих факторов можно выделить следующие: прерывание цепочек передачи возбудителей инфекционных заболеваний в связи с массовым внедрением методов очистки воды, консервации продуктов, вакцинацией, а также появление в 20 веке новых медицинских технологий, развитие службы переливания крови, улучшение акушерской помощи, появление антибиотиков и длительный безвоенный период. Благодаря этим факторам человек как биологический вид получил от 20 до 30 дополнительных лет жизни за чрезвычайно с исторической точки зрения короткий период.
Специалисты заметили, что эти новые, дополнительные годы к жизни с точки зрения здоровья имеют особенности, например, появились новые ранее неизвестные болезни. К этим болезням можно отнести саркопению (возрастное поражение поперечнополосатой мышечной ткани), новые виды деменций, социальную изоляцию и одиночество (возрастное поражение социальных связей, снижение их количества и качества) и пр. По поводу некоторых новых болезней в настоящее время идет дискуссия, непонятно к какой категории их относить – возрастной нормы или патологии. Например, саркопения. С одной стороны с возрастом происходит закономерное снижение силы и объема мышечной ткани, но с другой это снижает качество повседневного функционирования. Если считать, что саркопения это вариант нормы, но здесь должна примениться одна тактика – массовые рекомендации по питанию и упражнениям с сопротивлением. Однако если отнести саркопению к разряду заболеваний, то сразу же возникает проблема ее медикаментозного лечения, а за этим стоит комплекс совершенно иных задач, от разработки препаратов до их клинического внедрения, что в совокупности означает совершенно иные затраты.
То есть в связи с таким весомым увеличением продолжительности жизни мы получили «дополнительные» годы к жизни, но они являются также неизвестными, мало обжитыми и плохо изученными с медицинской точки зрения.
В ответ на отписанные запросы и вызовы Всемирная организация здравоохранения в 2015 году издала первый технический доклад по проблемам старения, в котором очертила принципиальное отношение к «дополнительным» годам к жизни. Впервые было введено понятие «здоровое» старение, которое означает не старение без болезней, но старение с хорошей функциональной способностью.
Концепция «здорового» старения подразумевает наличие хорошей функциональности, которая складывается из индивидуальной жизнеспособности (состояние здоровья гериатрического пациента) и среды, в которой он проживает. Внедрение этих новых терминов нужно было не только для того, чтобы описать текущее состояние пациента, но также и для понимания путей изучения старения, которое должно осуществляться не хаотично, а по определенным позициям.
Индивидуальная жизнеспособность состоит из доменов, то есть из характеристик человека, которые описывают его ежедневное функционирование. К доменам индивидуальной жизнеспособности относят следующие: когнитивный (память, внимание, способность к самоконтролю и пр.), двигательный (состояние передвижения, способность перемещать тело и грузы), соматический (заболевания, протекающие с воспалением, повышением оксидативного фона, эпигенетическим дрейфом и пр.), витальный (состояние аппетита, питание), психологический (восприятие старения, способность адаптироваться к критическим точкам старения), сенсорный (состояние слуха, зрения, обоняния и пр.).
К среде обитания относят физические и психологические составляющие. Физические составляющие складываются из характеристик места жительства, которые не препятствуют нормальному передвижению. Они довольно многочисленны, например, отсутствие спусков на тротуарах могут мешать передвигаться в коляске, низкая транспортная доступность способна затруднить покупки в магазинах, проживание на высоком этаже без лифта может вызвать проблемы доступа к лекарствам в аптеке. Лечение заболеваний (улучшение здоровья в доменах индивидуальной жизнеспособности) и изменение физических компонентов среды проживания во многом улучшают функциональную способность пожилых пациентов.
В последние годы активно изучается вопрос влияния психологического аспекта среды проживания на состояние здоровья. Появился термин «про-эйдж среда», то есть наличие таких императивов в обществе, когда признание ценности пожилого человека становится обязательным, по мере старения у него не возникает ощущения ненужности, «выброшенности» на обочину, ощущения опасности в случае прихода того самого синдрома старческой астении, о котором мы писали выше. По мнению психологов, наличие про-эйдж среды способно снизать продукцию провоспалительных цитокинов, ослабить оксидативный стресс, снизать активность метилирования ДНК, уменьшить отягощенность эпигенетическим дрейфом, что приводит к более стабильному, неосложненному течению хронических заболеваний и увеличению в среднем на 7 лет продолжительности жизни в целом и здоровой жизни в частности. Понятно, что психологические компоненты среды проживания сцеплены с психологическим и соматическим доменом индивидуальной жизнеспособности. Однако при осмыслении этих взаимоотношений становится понятным, что с точки зрения запроса «массовой аудитории» старение является предметом боязни и неприятия еще и по причине изменения внешнего вида. В этой связи ряд специалистов высказывают уверенность в важности выделения эстетического домена индивидуальной жизнеспособности.
Эстетический домен индивидуальной жизнеспособности как основу эстетической геронтологии целесообразно рассматривать в контексте общегериатрических закономерностей, а также возрастных изменений кожи. Определение состояния кожи имеет решающее значение, так как позволяет выявить наличие функциональных и структурных изменений, вид (хроностарение, фотостарение) и тип старения (физиологическое, преждевременное, замедленное), оценить эффективность ранее проведенных косметологических и хирургических манипуляций.
Признание важности эстетического домена индивидуальной жизнеспособности приводит к необходимости актуализации проблем эстетической подготовки к возрастным изменениям, особенно в точках его ускорения. У женщин это ассоциировано с периодом перименопаузы и менопаузы. Резкое падение уровня эстрадиола проявляется развитием дисфункциональных нарушений соединительной ткани (сосудов, папиллярного и сетчатого слоев дермы, фибробластного дифферона, подкожно – жировой клетчатки). Изменения в эстетическом домене характеризуются быстро развивающими дегенеративно-дистрофическими процессами во всех слоях кожи, костно-мышечной структуры лица и тела, что проявляется усугублением эстетических дефектов, характерных для различных морфотипов старения кожи лица. Это часто приводит к замешательству, страху, психологическому дискомфорту, резкому повышению внимания к своей внешности, что обусловливает обострение интереса к возможностям эстетической медицины. Мужчины составляют немалую часть пациентов косметологов и пластических хирургов, особенно заметным является факт в последние годы количества пациентов 55 - 65 лет, что на фоне среднестатистического периода наступления возрастного андрогенного дефицита также сопровождается изменениями внешности.
Важным является развитие представлений об эстетическом домене у гериатрических пациентов, когда изменения здоровья в других доменах индивидуальной жизнеспособности влияют на внешний вид. Например, когнитивный – при когнитивных дефицитах нередко развивается синдром дефицита самоухода, соматический – при артритах деформируются суставы, что делает затруднительным ношение определенной обуви или одежды, при хронической сердечной недостаточности изменяется цвет ногтевого ложа, это стесняет пациентов, приводит к психологическому дискомфорту.
Таких примеров можно приводить много. Важным аспектом является частое развитие регионарных гериатрических синдромов, таких как возрастная кисть и возрастная стопа, которые не только снижают функциональную способность, но и обладают несомненным эстетическим значением. И это на фоне несомненного запроса общества на удовлетворительную эстетику внешнего вида в любом возрасте.
Таким образом, логика современного развития геронтологии и гериатрии заключается в улучшении функционального статуса пациентов, его поддержание на возможном уровне. Теоретической основой этого является концепция «здорового» старения, которая предлагается Всемирной организацией здравоохранения. Такой тип старения находится на стыке индивидуальной жизнеспособности и среды проживания. Как и всякая развивающаяся реалистичная концепция, данный подход должен реагировать на запросы общества, которое вне возраста высоко оценивает эстетические потенции человека, вполне вписывающееся в описанные принципы «здорового» старения. С данных позиций выделение эстетического домена индивидуальной жизнеспособности, его научное изучение, научное обоснование с позиций геронтологии, гериатрии и медицины здорового долголетия представляется важным, перспективным и значимым, в том числе с точки зрения формирования такого междисциплинарного направления как эстетическая геронтология.