В последние годы постоянно возрастает доля людей пожилого и старческого возраста, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, в связи с чем проблеме сочетанной патологии, так называемой «мультиморбидность» в отечественной и мировой медицинской литературе в настоящее время уделяется все больше внимания [1]. Так же отмечается стремительный прогресс в создании и внедрение в практическое здравоохранение большого количества лекарственных средств. Стремление помочь пациенту излечиться от всех заболеваний, которые у него есть и повысить эффективность лечения, приводит к назначению большого количества лекарственных средств. Следовательно, мультиморбидность и связанная с ней полипрагмазия становятся все более серьезной проблемой. Полипрагмазия связана с многочисленными негативными клиническими исходами у пожилых людей, такими как, развитие старческой астении, госпитализация, увеличение частоты падений, когнитивные и физические нарушения и даже смертность.
Цель исследования. Провести обзор и обобщение последних публикаций по определениям, эпидемиологии и клиническим последствиям полипрагмазии. В статью были включены систематические обзоры и оригинальные исследования, опубликованные в период с 2015 по 2021 год.
Термин «полипрагмазия» является неточным, и его определение до сих пор является предметом продолжающихся дебатов. В отечественных источниках литературы полипрагмазия определяется как одновременное назначение большого количества лекарств, в том числе необоснованно. [2]. В других источниках встречается качественное определение полипрагмазии — назначение пациенту большего количества ЛС, чем требует клиническая ситуация, и количественное определение — назначение пациенту 5 ЛС и более [3] Сюда входят безрецептурные, рецептурные и/или традиционные и комплементарные лекарственные средства, используемые пациентом [2]. Несмотря на то, что до сих пор нет единого мнения о том, что следует считать полипрагмазией, в настоящее время предпринимаются усилия по улучшению ее определения и смещению акцента с простого количества лекарств на их целесообразность, эффекты и, в конечном счете, связанные с ними клинические исходы у пожилых пациентов [4]. Эти усилия, конечно, должны быть подкреплены доказательствами.
Важно понимать, что процесс биологического старения часто сопровождается изменениями фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых людей. Следовательно, необходимо приложить больше усилий для клинического тестирования лекарств, особенно у пожилых людей. К сожалению, часто наблюдается исключение пожилых людей из клинических испытаний, что приводит к отсутствию доказательств относительно безопасности и эффективности многих лекарственных средств в этой категории пациентов [5].
Существует также ряд других факторов, которые связаны с более широким использованием лекарств среди пожилых людей, таких как более широкая и растущая доступность эффективных лекарств во многих странах, а также многочисленные использование нескольких препаратов для лечения распространенных заболеваний [ 4, 6].
Распространенность полипрагмазии, встречающаяся в литературе, сильно варьирует. Она колеблется от 4% до 96,5% в зависимости от возрастной группы, определения, медицинского учреждения и региона [6].
Общая распространенность полипрагмазии во всех странах составила 32,1% (95% ДИ 31,5–32,7). Кроме того, самая низкая распространенность полипрагмазии была выявлена в Швейцарии (26,3%; 95% ДИ 25,8–26,8), Хорватии (27,3%; 95% ДИ 26,8–27,9) и Словении (28,1%; 95% ДИ 27,6–28,6), в то время как Португалия (36,9%; 95% ДИ 36,3–37,5), Израиль (37,5%; 95% ДИ 36,9–38,2) и Чехия (39,9%; 95% ДИ 39,3–40,5) имели самую высокую распространенность полипрагмазии [7].
Показатели распространенности также были стандартизированы по трем возрастным группам: 65–74, 75–84 и 85 лет и старше. Как и ожидалось, в старших возрастных группах общая распространенность полипрагмазии также была выше. Общая распространенность для каждой возрастной группы была следующей: 25,3% (95% ДИ 24,6–26,0) для участников в возрасте 65–74 лет, 36,4% (95% ДИ 35,4–37,5) для участников в возрасте 75–44 лет и 46,5% (95% ДИ 44,6–48,4) для участников в возрасте 85 лет и старше. Общая распространенность полипрагмазии была практически одинаковой для женщин [4].
При перекрестном анализе электронных медицинских карт первичной медико-санитарной помощи взрослых из Шотландии распространенность полипрагмазии (использование 4–9 препаратов) составила 28,6% у взрослых в возрасте 60–69 лет и 51,8% у лиц в возрасте 80+ лет. Кроме того, распространенность пациентов, принимавших десять и более препаратов, составила 7,4% у людей в возрасте 60–69 лет и 18,6% у лиц в возрасте 80+ лет [8].
Полипрагмазия связана с многочисленными негативными клиническими исходами, такими как развитие старческой астении, госпитализация, увеличение частоты падений, когнитивные и физические нарушения и даже смертность.
Несмотря на то, что полипрагмазия и старческая астения широко распространены среди пожилых людей, причинно-следственная связь между ними до сих пор неясна [9]. В мета-анализе трех исследований была обнаружена значительно более высокая вероятность развития старческой астении у здоровых людей при наличии полипрагмазии [10]. В другом систематическом обзоре указывалось, что полипрагмазия может играть важную роль в развитии старческой астении, и утверждалось, что причинно-следственная связь является неопределенной и, по-видимому, двунаправленной [11].
Так же несколько исследований показали связь между полипрагмазией и госпитализацией [9,13]. Связь была показана для любой госпитализации, незапланированной госпитализации и повторной госпитализации в больничных образцах [13]. В общенациональном лонгитюдном когортном исследовании, проведенном в Корее, полипрагмазия также ассоциировалась с более высоким риском госпитализации [14].
В исследовании, проведенном в Англии, частота падений была на 21% выше у пожилых людей с полипрагмазией (пять или более препаратов) по сравнению с людьми без полипрагмазии [15]. Недавнее проспективное когортное исследование также показало, что полипрагмазия связана с повышенным риском падений у жителей домов престарелых в Великобритании [16].
Полипрагмазия и когнитивные нарушения. Полипрагмазия и особенно психотропные и антихолинергические препараты были связаны с когнитивными нарушениями в различных исследованиях [13]. Например, в 12-летнем лонгитюдном регистровом исследовании, проведенном в Южной Корее, полипрагмазия ассоциировалась с развитием деменции [17]. В другом исследовании длительная полипрагмазия были связаны с более низкими когнитивными способностями. [18].
Было показано, что полипрагмазия связана с физическими нарушениями у пожилых людей. Систематический обзор пришел к выводу, что существует сильная двунаправленная связь. Однако причинно-следственная связь, основанная на 18 обсервационных исследованиях, включенных в этот обзор, доказать не удалось. Авторы пришли к выводу, что для доказательства этой причинно-следственной связи в будущих исследованиях необходимы объективные измерения физической функции и полипрагмазии [18]. Кроме того, инвалидность также связана с полипрагмазией [19].
Систематический обзор и мета-анализ Leelakanok выявили значимую связь между смертностью и полипрагмазией [1]. В датское общенациональном популяционном когортном исследовании показана связь между увеличением количества лекарств и смертностью. Была создана модель, которая показала, что для каждого дополнительного лекарства смертность увеличивалась более чем на 3% [13].
В настоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения. Неточное и неоднородное определение полипрагмазии затрудняет анализ ее распространенности и влияния на соответствующие исходы в отношении здоровья. Как правило, полипрагмазия может служить только индикатором неблагоприятных клинических исходов, причинно-следственная связь с клиническими исходами не была однозначно доказана, поскольку проспективные интервенционные исследования ее клинического воздействия в значительной степени отсутствуют. Другими словами, качество медикаментозного лечения имеет решающее значение для успешной или полезной терапии, а не количество препаратов, используемых у одного и того же пациента.
Наилучшие подходы к надлежащей полипрагмазии должны быть направлены как на избыточное, так и на недостаточное лечение у пожилых пациентов [5, 7]. Для повышения целесообразности медикаментозной терапии разработано не менее 73 инструментов/подходов. Большинство из них предназначены для решения проблемы чрезмерного лечения и полипрагмазии и не затрагивают проблему недолечения [5].
Настоятельно рекомендуется дальнейшее совершенствование медикаментозного лечения пожилых людей. Это должно привести к лучшему пониманию полипрагмазии и истинных клинических эффектов оптимизации лекарственных препаратов, которые не обязательно связаны с простым количеством лекарств.
Список литературы
Ильницкий А.Н., Белоусов Н.И., Осипова О.А., Фесенко Э.В. Научные исследования в области геронтологии и гериатрии в десятилетие здорового старения. Врач. 2021. Т 32. №6. С.5-8.
Ранкин А. и др. Вмешательства по улучшению надлежащего использования полипрагмазии у пожилых людей. Система Кокрановской базы данных Rev. 2018; 9: CD008165.
Шеной., Харугери А. Участие пациентов пожилого возраста в клинических исследованиях. Perspect Clin Res. 2015; 6(4):184–189.
Ф. Пазан, М. Велинг Полипрагмазия у пожилых людей: описательный обзор определений, эпидемиологии и последствий Eur Geriatr Med. 2021; 12(3): 443–452.
Мидао Л. и др. Распространенность полипрагмазии среди пожилых людей на основе обследования здоровья, старения и выхода на пенсию в Европе. Арка Геронтола Гериатра. 2018; 78:213–220.
Пейн Р.А. и др. Распространенность полипрагмазии в шотландской популяции первичной медико-санитарной помощи. Eur J Clin Pharmacol. 2014; 70(5):575–581.
Хезрян М. и др. Обзор распространенности, детерминант и исходов полипрагмазии для здоровья. Ther Adv Drug Saf.2020; 11:1–10.
Палмер К. и др. Ассоциация полипрагмазии и гиперполипрагмазии с состояниями слабости: систематический обзор и мета-анализ. Eur Geriatr Med. 2019; 10(1):9–36.
Гутьеррес-Валенсия М. и др. Взаимосвязь между старческой агрессией и полипрагмазией у пожилых людей: систематический обзор. Br J Clin Pharmacol. 2018; 84(7):1432–1444.
Лилаканок Н. и др. Связь между полипрагмазией и смертью: систематический обзор и мета-анализ. J Am Pharm Assoc. 2017; 57(6):729–738.e10.
Wastesson JW, et al. Обновленная информация о клинических последствиях полипрагмазии у пожилых людей: описательный обзор. Эксперт Opin Drug Saf. 2018; 17(12):1185–1196.
Дхалвани Н.Н. и др. Связь между полипрагмазией и падениями у пожилых людей: лонгитюдное исследование из Англии. BMJ Open. 2017; 7(10):Э016358.
Izza MAD, et al. Полипрагмазия, бензодиазепины и антидепрессанты, но не антипсихотики, связаны с повышенным риском падений у жителей домов престарелых в Великобритании: проспективное многоцентровое исследование. Eur Geriatr Med. 2020; 11(6):1043–1050.
Парк Х.Х. и др. Связь между полипрагмазией и деменцией: вложенное исследование случай-контроль, основанное на 12-летней базе данных лонгитюдных когорт в Южной Корее. PLoS ОДИН. 2017; 12(1): E0169463.
Роул М.Дж. и др. Связь между полипрагмазией и когнитивными и физическими способностями: британское когортное исследование рождения. J Am Geriatr Soc. 2018; 66(5):916–923.
Кацимприс А. и др. Связь между полипрагмазией и физической функцией у пожилых людей: систематический обзор. J Gen Intern Med. 2019; 34(9):1865–1873.
Ван Р. и др. Заболеваемость и влияние полипрагмазии на клинический исход среди пациентов в возрасте 80+: пятилетнее последующее исследование. PLoS ОДИН. 2015; 10(11): Э0142123.
Ключевые слова: полипрагмазия, пожилые люди, мультиморбидность, старческая астения, падение пожилых людей, когнитивные нарушения пожилых людей
Полнотекстовый файл PDF
Царева М.В., Савельева Г.О., ПОЛИПРАГМАЗИЯ КАК ОДНА ИЗ СЕРЬЕЗНЫХ ПРОБЛЕМ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА // ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ "ГЕРОНТОЛОГИЯ". - 2023. - №4; URL: http://gerontology.su/magazines?text=441 (дата обращения: 03.07.2024).