Электронный научный журнал

ПРЕДИСЛОВИЕ

 Изменения, происходящие в стареющем организме человека, создают определенные трудности в постановке диагноза и лечении возникшего заболевания. Особенно это актуально у пациентов старших возрастных групп с хирургической патологией. Развитие, внедрение и расширение границ малоинвазивных методов хирургического лечения, а также проведение плановых операции после детального и всестороннего обследования пациента позволило улучшить результаты лечения пациентов и качество жизни пациентов старших возрастных групп. Тем не менее, не только оперативное лечение, но и послеоперационный период у данной категории пациентов имеет свои особенности течения и ведения с целью предупреждения развития осложнений и уменьшения летальности. Реабилитация пациентов старших возрастных групп после хирургического лечения должна включать не только лечебные мероприятия, направленные на восстановление функций организма, нарушенных вследствие хирургического заболевания и перенесенной операции. С целью социализации,  ресоциализации и интеграции пациентов в общество, при разработке реабилитационных мероприятий для данной категории больных кроме традиционных методов, необходимо использование специфических для гериатрии методов оценки состояния, рекомендуемых  Международной  Ассоциацией  Геронтологии и Гериатрии (IAGG). Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности является синдром старческой астении, который может выступать предиктором и независимым фактором риска неблагоприятного результата обострения хронического заболевания и оперативного лечения пациентов. 

В помощь студентам медицинских факультетов, врачам-гериатрам, участковым терапевтам, врачам общей практики,  реабилитологам, хирургам для изучения распространенности синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у больных старших возрастных групп, общего уровня распространенности гериатрических синдромов, определяющих степень тяжести синдрома старческой астении, и разработки адекватных методов лечения,  реабилитации и ухода за данной категорией больных в клинической практике предназначено настоящее учебное пособие.

ОСНОВНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синдром старческой астении (англ.- FRAILTY) является крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений и постепенному падению параметров функционирования организма. Синдром старческой астении является финальным этапом процессов старения организма, время проявления которого, так же как и развернутость проявлений, определяется генетически и тем патологическим фоном, который сопровождал человека на протяжении его жизни. Согласно Fried et al. (2001) синдром старческой астении включает: снижение скорости передвижения, значительное снижение физической активности, потеря веса вследствие саркопении, снижение силы кисти, выраженная слабость и повышенная утомляемость. Синдром старческой астении диагностируется при наличии не менее трех симптомов, в случае же присутствия одного иди двух из них имеет место старческая преастения. 

Синдром старческой астении является ключевым понятием современной гериатрии, цель которой – предупредить ее раннее наступление, снизить степень выраженности проявлений, а при развитии синдрома - подключить все возможные меры медицинского и социального плана для  максимально возможной социализации гериатрического пациента. В данной работе используется классификацию этапов развития синдрома старческой астении,  предложенная рабочей группой, проводившая Канадское исследование здоровья и старения (CSHA, 2009):

-Первый этап – пациенты с сохранным здоровьем, они активны, энергичны, имеют высокий уровень мотивации, не ограничены в физической активности.

-Второй – пациенты с хорошим здоровьем, у которых имеются заболевания в неактивной фазе, которые несколько снижают функциональное состояние.

-Третий – пациенты с хорошим здоровьем при наличии успешно леченных хронических заболеваний, т.е. у пациентов имеются отдельные симптомы хронических заболеваний, которые хорошо контролируются проводимой терапией, но в еще большей степени снижают функциональное состояние.

-Четвертый или старческая преастения - пациенты с волнообразным течением заболеваний, т.е. имеются частые периоды обострения, декомпенсации патологии, что в значительной степени снижает функциональные возможности.

-Пятый этап - синдром старческой астении легкой степени, при котором имеются незначительные ограничения активности.

-Шестой этап - синдром старческой астении умеренной степени с формированием потребности в длительном по времени уходе.

-Седьмой -  выраженная старческая астения, при которой необходим постоянный, тщательный уход.

- Восьмой период - терминальная стадия заболевания.

Такая интерпретация синдрома старческой астении подчеркивает значимость социального компонента в оказании медико-социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, особенно перенесшим оперативное лечение.

Для определения степени старческой астении проводится специализированный гериатрический осмотр (СГО) пациента, направленный на выявление физикальных, функциональных и психосоциальных особенностей людей пожилого и старческого возраста.

Комплексная гериатрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) – совокупность диагностических мероприятий, которые ориентированы не столько на осуществление традиционной нозологической диагностики и выявление имеющихся у пациента заболеваний, но на изучение социального статуса и рисков снижения качества жизни и социальной деятельности с точки зрения соматического состояния, которые имеются у человека пожилого и, особенно, старческого возраста. Основной целью СГО является выявление гериатрических синдромов, которые определяют развитие синдрома старческой астении.

Гериатрические синдромы присоединяются по мере развития и накопления инволютивных изменений в организме человека и дефицита функций на фоне полиморбидности.

К наиболее часто встречающимся относятся: нарушения передвижения, синдром падения, синдром недостаточности питания (синдром мальнутриции), тревожно-депрессивный синдром, когнитивные нарушения, недержание мочи, кала, нарушение слуха, зрения, пролежни, синдром зависимости от посторонней помощи.

ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ. ОБЩАЯ СХЕМА НАБЛЮДЕНИЯ И УХОДА ЗА ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ (ВОЗ, 2019)

Более половины людей, которые обращаются в учреждения здравоохранения и социальной защиты, составляют лица пожилого и старческого возраста. Пожилые люди требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению в связи с изменениями организма, развивающимися в процессе физиологического старения. Старение ассоциировано не только с увеличением количества заболеваний, полипрагмазией, но и с развитием ряда гериатрических синдромов, отражающих морфофункциональную возрастную эволюцию в разных органах и системах стареющего организма.

Гериатрические синдромы – это многофакторные состояния, формирующиеся в ответ на снижение функционирования многих органов и систем и определяют индивидуальную жизнеспособность, функциональную активность и степень зависимости в повседневной жизни от посторонней помощи.

Для гериатрических синдромов характерны некоторые клинические особенности. Во-первых, каждый гериатрический синдром имеет множество факторов риска развития в результате возрастных изменений систем и органов. Во-вторых, диагностические подходы, направленные на выявление причины, лежащей в основе определенного гериатрического синдрома, нередко неэффективны, обременительны, опасны и требуют существенных материальных затрат. И наконец, необходимым и целесообразным является лечение клинических проявлений гериатрических синдромов, даже при отсутствии окончательного диагноза или причины, лежащей в основе его формирования.

Гериатрические синдромы подразделяются на:

- соматические (синдром недостаточности питания, снижения слуха, зрения, недержание мочи, кала, саркопения, синдром гипомобильности, нарушение терморегуляции, падения и т.д.);

- психические (когнитивный дефицит, нарушение поведения, деменция, делирий и т.д.);

- социальные (зависимость в повседневной жизни от посторонней помощи, синдром социальной изоляции и т.д.).

Крайним проявлением возрастных изменений, полиморбидности и гериатрических синдромов является синдром старческой астении, который  представляет собой ведущее и наиболее значимое по своим последствиям состояние и встречается в среди лиц в возрасте 65–75 лет – 25%, среди лиц в возрасте 85 лет и старше – 34%.

Развитию синдрома старческой астении  способствуют:

- последствия длительно протекающих хронических заболеваний – сахарный диабет, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, неврологический дефицит как последствия перенесенного инсульта;

- возрастная дисфункция нервной системы;

- возрастной гормональный дефицит – возрастной андрогенный дефицит у мужчин, менопауза у женщин, соматопауза, которая сопровождается возрастным снижением инсулиноподобного фактора роста – 1;

- анемический синдром;

- хронический болевой синдром;

- сидячий образ жизни со значительным ограничением уровня физической активности;

- апатия и депрессия, хронический стресс;

- избыточное потребление алкоголя;

- побочные эффекты медикаментов, которые в пожилом возрасте способны вызывать такие состояния как потерю аппетита, седативный эффект, падения.

В настоящее время установлено, что к развитию старческой астении могут привести более 65 возраст-зависимых гериатрических синдромов.

Каждый гериатрический синдром имеет множество факторов риска развития в результате возрастных изменений систем и органов.

Синдром падений

Падения – это неосознанное изменение положения тела, которое может сопровождаться травмами. Фактором риска является пожилой возраст. Так, в возрасте 65 – 69 лет падения встречаются в 20-30% случаев, тогда как в возрасте старше 85 лет – в 50% случаев. Достоверно большее количество падений встречается не в домашних условиях, а в учреждениях здравоохранения и стационарного социального обслуживания.

Наиболее распространенное осложнение падений – страх последующих падений, встречается не менее чем в 70% всех случаев. Нередко падениям способствуют нарушения походки с замедлением скорости ходьбы,  неустойчивость в позе, укорочение шага, шаркающая походка.

Падения приводят к повреждениям и переломам костей скелета, которые находятся на 6-м месте среди причин летального исхода у лиц старшего возраста. Помимо этого падения ухудшают функциональное состояние, мобильность, увеличивают риск повторных госпитализаций, они сопряжены с формированием тревожно-депрессивного состояния, страха повторных падений.

Факторы риска падений, связанные с состоянием здоровья самого пожилого пациента:

-   возраст старше 65 лет;

-   сведения о том, что ранее у пациента уже были падения;

-   нарушения зрения и равновесия;

-   неустойчивость и нарушение походки;

- патология опорно-двигательного аппарата;

-   прием ряда лекарственных препаратов, например,  седативных, снотворных, анальгетиков;

-  ортостатическая реакция, сопровождающаяся головокружением, при переходе пациента из положения лежа в положение сидя или стоя;

-   увеличение время реакции: неспособность пациента быстро принимать решение в случае возникновения опасности падения;

-   когнитивные нарушения, спутанность сознания или дезориентация.

Факторы риска падений, связанные с воздействием внешних факторов окружающей среды:

- низкое качество покрытия пола: скользкое покрытие, небольшие скользящие ковры, провода на полу, выступающие пороги;

- плохая освещенность;

- неприспособленные для пользования пожилыми людьми ванна и туалет: отсутствие поручней, высокие бортики, скользкое покрытие;

- неудобные для перемещения стулья и кровать;

- неудобная обувь: тесная или обувь большого размера, скользящая по поверхности опоры подошва;

- неисправные технические средства реабилитации: инвалидное кресло, трость, ходунки;

- неумение пользоваться некоторыми приспособлениями для пожилых людей в условиях стационарного учреждения, что может привести к повышению риска падений.

Учет факторов риска падений позволит снизить частоту возникновения синдрома падений и его последствий.

Саркопения

Это обусловленные возрастом снижение массы и силы мышечной ткани.

Известно, что пик мышечной массы в норме приходится на возраст 25 лет, к 50 годам мышечная масса уменьшается на 10%, к 80 годам – на 30%.

 Основными причинами саркопении являются: алиментарные факторы (плохое питание, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, возрастной феномен быстрого насыщения), возрастные изменения гормонального фона, снижение двигательной активности.

Клиническая картина характеризуется ощущением мышечной слабости, снижением темпа передвижения, снижением скорости ходьбы, нарушением баланса - устойчивости и равновесия. Саркопения увеличивает вероятность падений и ухудшает способность человека выполнять даже обычные ежедневные дела: подниматься по лестнице, ходить в магазин, убирать, стирать и приводит к зависимости от посторонней помощи.

В профилактике саркопении центральная роль отводится физическим нагрузкам. Выполнение аэробных, анаэробных (силовых) физических тренировок и упражнений на баланс способствует повышению и поддержанию мышечной силы, и, по сути, является немедикаментозным методом терапии саркопении.

Синдром мальнутриции

Мальнутриция – недостаток питания. Самым неблагоприятным образом на организм пожилого человека влияет неправильное или недостаточное питание. В этой связи, правильная организация питания – обязательное условие при оказании стационарной социально-медицинской помощи.

Основная проблема у пожилых людей – это снижение количества потребляемого белка с пищей. Очевидны излишества в принятии углеводсодержащей пищи, особенно мучных и сладких продуктов, преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения, имеет место излишнее употребление соли. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах. Зачастую пожилые люди принимают недостаточное количество жидкости, т.е. не более 3 стаканов в сутки.

Поэтому важным в работе с пожилым человеком является оценка питания пожилого человека для выявления риска развития и наличия синдрома мальнутриции.

Нарушение речи

Важной коммуникативной функцией в жизни человека является общение, что означает – понимать и быть понятым. Нарушение этих функций влечет за собой затруднение в  общении с близкими, друзьями и специалистами.

Довольно часто возможными причинами нарушения коммуникации являются нарушения речи (афазия), например, как следствие перенесенного инсульта и обусловленные повреждением центров речи в головном мозге. Афазия – это расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и (или) понимать обращенную речь.

После инсульта могут возникать два типа коммуникативных нарушений речи.

1. Нарушения речи проявляются в трудности при подборе и произнесении необходимых слов. Человек  с афазией способен понимать смысл обращенной к нему речи, но сам не в состоянии подобрать нужные слова для ответа. Он пытается  говорить, может повторять одно и то же слово много раз подряд. При менее тяжелых повреждениях человек в состоянии разговаривать, используя простые слова и короткие фразы, но при этом временами затрудняется в выборе правильных слов.

2. Наиболее тяжелая форма коммуникативных нарушений, при которой у больного человека возникают трудности в понимании слов, сказанных или написанных другими. Он может понимать только очень малую часть того, что ему говорят, и поэтому сам не в состоянии отвечать правильно. В своей речи он может использовать слова, лишенные смысла.

Перед специалистами, родными, ухаживающими людьми встает вопрос, как улучшить коммуникативную функцию, для полного понимания состояния пожилого человека и как следствие, улучшить его эмоциональное состояние.

Самое важное – это общение и поддержка социальных контактов. Общение жизненно необходимо и является неотъемлемой частью ухода за людьми с коммуникативными нарушениями.

При  проблемах в общении возможно использовать письмо или пиктограммы.  Человек с афазией сможет выражать свои просьбы и желания, показывая на соответствующую картинку. Данный способ является хорошим вспомогательным средством общения.

Нарушение зрения

Зрение – это одна из ведущих функций человека, обеспечивающая поступление более 90% информации. Снижение зрения – встречается у значительного числа лиц пожилого  старческого возраста. Даже при частичной утрате зрения человек испытывает затруднения в самообслуживании, передвижении, ориентации, общении, обучении, труде, то есть в полноценной жизни, что зачастую приводит к инвалидизации этих пациентов.

Основными причинами, приводящими к потере зрения у лиц пожилого и старческого возраста, являются: перенесенные сильные нервно-психические расстройства, травмы глаз; острые нарушения, такие как - инсульты, приступы глаукомы, кровоизлияние в сетчатку глаза; а также имеющиеся хронические заболевания, влияющие на качество зрения: артериальная гипертония, сахарный диабет, заболевания сетчатки глаза и другие, которые потенциально могут привести к слабовидению и полной слепоте.

Основным методом коррекции зрения являются очки, однако, по показаниям, применяется хирургическое вмешательство, лазерная терапия.

Нарушение слуха

Снижение слуха в пожилом в возрасте – достаточно распространенное явление. Так, в пожилом возрасте снижение слуха занимает 4 место по распространенности после таких заболеваний, как артроз, артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность.

В возрасте старше 60 лет снижение слуха встречается у 30%, а в возрасте старше 75 лет – более чем у 35% пациентов старших возрастных групп, что очень сильно осложняет жизнь эти людям.

Основные причины развития этого гериатрического синдрома связаны с дегенеративными изменениями слухового аппарата, патологией центральной нервной системы, чрезмерным приемом ряда лекарственных препаратов (антибиотики, мочегонные и др.).

В соответствии с Международной классификацией нарушений слуха выделяют 4 степени тугоухости.

Эффективным средством нормализации жизни таких пациентов является своевременное слухопротезирование. В настоящее время для реабилитации слабослышащих применяются разного типа слуховые аппараты, специальные телефоны, наушники для просмотра телепередач.

Когнитивные расстройства

Когнитивные функции (лат. cognitio - познание) - высшие мозговые функции: память, внимание, мышление, психомоторная  координация, речь, узнавание, возможность совершать целенаправленные действия, счет, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности.

При неблагоприятном старении особую социальную значимость, ввиду их последствий, представляют когнитивные расстройства пожилых людей, и крайнее их проявление - деменции, что ставит пожилых людей в разряд «уязвимых». Деменция – это процесс, характеризующийся деградацией всей психической деятельности. При деменции поражается память, творческое мышление, оказывается невозможным выполнение простых задач. Человек перестает ориентироваться во времени, пространстве, в тяжелых случаях, в собственной личности, происходят изменения эмоционально-волевой сферы – появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, существенно страдает мотивация. Сознание при этом не страдает. Становится невозможным обучение и понимание, беднеет язык, разрушается речь и способность к счету. Прогрессирование деменции приводит к росту зависимости от посторонней помощи и снижению качества жизни.

Основные причины развития деменции: атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Паркинсона, эпилепсия, тяжелый сахарный диабет, артериальная гипертония. Наиболее частая причина деменции - болезнь Альцгеймера.

В течении деменции выделяют несколько стадий:

На ранней стадии у человека развивается забывчивость, нарушается способность к ориентации в знакомой местности, теряется счет времени. На этой стадии при своевременной диагностике деменции можно удлинить период активной жизнедеятельности и затормозить скорость потери памяти.

В средней стадии деменции у человека отмечается нарушение ориентации дома, появляются значительные трудности в общении, уходе за собой, нарастает забывчивость в отношении недавних событий.

Поздняя стадия деменции характеризуется практически полной зависимостью от посторонней помощи в связи с потерей ориентации во времени и пространстве, трудностями в узнавании близких людей, проблемами в передвижении, значительными отклонениями в поведении, включающими агрессивность.

Прогрессирование заболевания  приводит к нарушению социальной адаптации гериатрического пациента, делает его не способным самостоятельно себя обслуживать, приводит к зависимости от посторонней помощи. При таком состоянии пожилого человека часто оформляют на постоянное проживание в стационарное учреждение социального обслуживания (в дом-интернат, пансионат).

Депрессия

Депрессия – это  психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: снижением настроения; утратой способности переживать радость и негативными суждениями с пессимистичным взглядом на происходящее; двигательной заторможенностью и повышенной утомляемостью.

При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или психотропными веществами. Причины  –  часто депрессии возникают на фоне стрессов, длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций: семейные конфликты, потери значимых людей, любимой работы, смена места жительства.

Депрессия может развиться на фоне хронических соматических заболеваний, явиться результатом побочного действия многих лекарств (например, нейролептиков, кортикостероидов, бензодиазепинов).  Иногда депрессия возникает без видимых причин.

Депрессия – довольно распространенное явление с частотой встречаемости у гериатрических пациентов до 35%, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда – до 45%, у постинсультных больных – до 47%. У пожилых пациентов факторами риска для возникновения депрессии являются: наличие серьезных заболеваний, частое обращение за медицинской помощью, хронический болевой синдром, нарушения слуха и зрения.

Синдром боли

Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реально имеющимся или потенциальным повреждением тканей или же испытываемое в момент такого повреждения.

Болью  в пожилом и старческом возрасте сопровождается огромное количество заболеваний, от небольшой ничем не угрожающей травмы, до инфаркта миокарда с болевым шоком.

Согласно данных эпидемиологических исследований, болевой синдром встречается у 75 - 80% лиц пожилого и старческого возраста.

Протекание боли у лиц пожилого и старческого возраста может иметь определенные особенности. Так, очень часто для пожилых людей характерны изменения эмоциональной реакции на болевые ощущения, а в результате ограничения коммуникативных способностей, особенно у пациентов с речевыми нарушениями или деменцией, им труднее сообщать о своих жалобах. В таких ситуациях проявление беспокойства, агрессии, анорексии может быть проявлением болевого синдрома.

При хронических болевых синдромах именно психологическая составляющая приобретает ведущее значение, и как реакция на стойкие болевые ощущения у пожилых чаще наблюдаются депрессия и тревога, ограничение социальных контактов, усугубление когнитивных расстройств, нарушение сна.

По признаку длительности боль можно разделить на острую и хроническую. Острая боль – это реакция, возникающая при нарушении целостности органов и тканей организма, продолжительностью до 3-х месяцев, имеющая, как правило, внезапный характер, купируемая приемом анальгетических препаратов (обезболивающих лекарственных средств).

Хроническая боль – это ощущение, продолжающееся более 3-х месяцев, имеет прогрессирующий характер и не купируется приемом традиционных обезболивающих лекарственных препаратов.

Недержание

Недержание мочи – это непроизвольная потеря мочи, вызывающая социальные и гигиенические проблемы.

Данная проблема увеличивается с возрастом: встречается у каждого второго человека старше 60 лет.

При этом пожилые люди с недержанием мочи часто ограничивают прием жидкости, и тем самым у них возникает обезвоживание.

Развитию данного состояния способствуют возрастные изменения мочевого тракта: снижение сократительной способности и непроизвольные сокращения мочевого пузыря, ослабление сфинктеров и атрофия слизистой оболочки мочеиспускательного канала у женщин, ослабление мышц тазового дна, которые поддерживают внутренние органы малого таза и участвуют в процессе мочеиспускания, аденома предстательной железы у мужчин.

Кроме того возникновению недержания способствуют: воспалительные  заболевания, опухоли и пороки развития мочевыделительной системы, тяжелые физические нагрузки, неврологические заболевания, сахарный диабет, сердечная недостаточность и др. заболевания, прием некоторых медикаментозных препаратов.

Контроль питьевого режима, а также контроль диуреза у маломобильных  и немобильных подопечных входят в обязанности персонала по уходу.

Пролежни

Пролежни – это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих пациентов с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.

В группе риска возникновения пролежней находятся ослабленные люди, с ограниченной подвижностью, истощенные, обезвоженные, с нарушением сознания, вынужденные долго лежать без движения, больные люди с установленными катетерами и стомами (мочевыми, венозными катетерами, уростомой, гастростомой, трахеостомой), не контролирующие мочеиспускание и отхождение стула, с сухой, легко повреждаемой кожей, с заболеваниями (сахарный диабет, рассеянный склероз, сердечная недостаточность, болезнь Альцгеймера и др.).

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача – устранить те из них, на которые можно повлиять, обеспечив необходимый уход за подопечным.

Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к инволютивным процессам в организме и поражению органов на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении. Старческая астения в современной гериатрии представляет собой ведущее и наиболее значимое по своим последствиям состояние. Старческая астения рассматривается как результат аккумуляции естественных возрастных процессов, накопления разных заболеваний и является характеристикой состояния здоровья пациентов старшего возраста. Старческая астения определяется как биологический синдром, характеризующийся ассоциированным с возрастом снижением физиологического резерва и функций большинства органов, что приводит к снижению способности отвечать на внешние и внутренние стрессорные воздействия, а также к неблагоприятным функциональным и медицинским последствиям. По разным данным, частота старческой астении в популяции составляет приблизительно 5%, среди лиц в возрасте 65–75 лет – 25%, среди лиц в возрасте 85 лет и старше – 34% (Ткачева О.Н., 2018). По нашим данным (Горелик С.Г., Ильницкий А.Н., 2015) распространенность старческой астении у людей старше 60 лет -25%, старше 75-56%.

Frailty vs Resilience (старческая астения и возрастная жизнеспособность): принцип формирования

Отличия синдрома старческой астении, которая формирует функциональный статус пожилого человека и возрастной индивидуальной жизнеспособности заключаются в критериях формирования.  Синдром старческой астении формируется из гериатрических синдромов, которые, по сути, являются дефицитарными (синдром падений, депрессия, недостаточность питания, ограничение подвижности, снижение уровня активности в повседневной жизни); возрастная жизнеспособность основана на имеющихся остаточных адаптационных, резервных возможностях пожилого человека.

Синдром старческой астении подразумевает лечение и реабилитацию, направленные на нивелирование гериатрических синдромов, ее формирующих и возраст-ассоциированных заболеваний. Возрастная жизнеспособность – это понятие из сферы профилактики заболеваний и синдромов.

Синдром старческой астении является центральным понятием гериатрии, поэтому пациентами с синдромом старческой астении, в основном, занимается система здравоохранения.  Возрастная  жизнеспобность и остаточные резервы пожилого человека понятие более широкое, ее укрепление входит в задачи социальной помощи, волонтеров, микроокружения пациентов, в широком смысле – местной общины (community).

При синдроме старческой астении медицинская помощь осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов, при этом продолжительность воздействия регламентировано протоколами оказания медицинской помощи; возрастная жизнеспособность предполагает длительное наблюдение за человеком с самых разных точек зрения, учитывает социальные, медицинские, экономические, психологические, юридические аспекты.

При возрастной жизнеспособности пожилой человек рассматривается через призму среды жизнедеятельности и потому ее изменение важно для повышения диапазона адаптации к стрессу.

Таблица 1. Frailty vs Resilience (старческая астения и возрастная жизнеспособность): принцип формирования

Индивидуальная или возрастная жизнеспособность делится на несколько доменов:

1)     Когнитивный домен (память, самоконтроль, способность решать проблемы, ориентация в пространстве, способность к усвоению новых навыков  и пр.);

2)     Двигательный домен (баланс, походка, мышечная масса и сила – в современном понимании саркопения);

3)   Психологический домен (настроение, установки, эмоциональный фон);

4)   Сенсорный домен (зрение, слух, обоняние, осязание);

5) Телесный домен (кардиореспираторные проблемы, нейроиммуноэндокринный фон, гормональный статус, полипрагмазия и пр.). 

Общая схема наблюдения и ухода за пожилыми людьми (ВОЗ, 2019)

Концепция оказания комплексной помощи пожилым людям (ICOPE) заключается в следующем.

I этап-скрининг гериатрических синдромов, старческой астении и определение индивидуальной жизнеспособности

II этап-проведение углубленной оценки функционального состояния пожилого человека

III этап- разработка индивидуального плана сопровождения и ухода за  пожилым человеком по результатам комплексной углубленной оценки функционального состояния

IV этап-обеспечение маршрутизации при необходимости осмотра специалистами и мониторинг плана ведения пожилого человека

V этап- привлечение к сопровождению и уходу родственников, волонтеров и т.д.

 Одним из примеров является широко используемая диагностика саркопении у пожилых пациентов, которая заключается в следующем.

    Предлагается следующий алгоритм диагностики саркопении:

- При осмотре пациента рекомендуется применять опросник SARC-F, либо достаточно клинического подозрения. Если нет подозрения на саркопению, то переоценка при контрольных осмотрах.

- При положительном результате SARC-F необходимо произвести оценку мышечной силы: сила сжатия кисти и тест вставания со стула.

- При низкой мышечной силе диагноз саркопении является вероятным. В клинической практике это является достаточным для оценки причин и чтобы начать лечение.

- Подтверждение диагноза саркопении путем определения мышечной массы или качества: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), биоимпедансометрия (BIA), КТ, МРТ.

- При низкой мышечной массе или силе диагноз саркопении считается подтвержденным.

- Далее идет определение тяжести саркопении по физической работоспособности: скорость ходьбы, краткий набор тестов на физическую работоспособность (Short Physical Performance Battery (SPPB)), Timed-Up and Go test (TUG, время, чтобы подняться со стула, пройти три метра, развернуться, вернуться к стулу и сесть), ходьба на 400 метров (20 отрезков по 20 метров, каждый отрезок с максимальной скоростью ходьбы, разрешается отдохнуть максимум 2 раза за время теста).

- При низкой физической работоспособности саркопения считается тяжелой. 

ШКАЛЫ И ОПРОСНИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЭКСПРЕСС ОЦЕНКИ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО СТАТУСА

«Фенотип старческой астении», описанный L. FRIED ET AL. (2001)

Поскольку на сегодняшний день не существует “золотого стандарта” определения старческой астении, наибольшее распространение и международное признание получил “фенотип старческой астении”, описанный L. Fried et al.  Согласно этому описанию, старческая астения является комплексным состоянием и определяется сочетанием пяти показателей:

1) потеря массы тела (саркопения);

2) снижение силы мышц кисти (подтвержденное с помощью динамометра);

3) выраженная утомляемость (необходимость прилагать усилия при осуществлении повседневной активности);

4) замедление скорости передвижения;

5) значительное снижение физической активности.

При наличии трех и более показателей имеет место старческая астения, при наличии одного или двух показателей – старческая преастения.

Скрининговая валидизированная шкала FRAIL

Также представляет интерес достаточно простая скрининговая валидизированная шкала FRAIL для выявления старческой астении в широкой клинической практике (табл. 1). При наличии трех и более положительных ответов говорят о старческой астении, одного или двух – о преастении. Поскольку клиническая манифестация старческой астении гетерогенна, слабость рассматривается как наиболее частый ее предвестник, а присоединение медлительности, снижения физической активности предшествует истощению и потере массы тела у большинства лиц старшего возраста.   Наиболее часто при старческой астении поражаются костно-мышечная, иммунная и нейроэндокринная системы.

Таблица 2. Шкала FRAIL

Опросник SARC-F (SLUGGISHNESS, ASSISTANCE IN WALKING, RISE FROM A CHAIR, CLIMB STAIRS, FALLS) длядиагностикисаркопении

Помимо этого в стареющем организме накапливается и перераспределяется жировая ткань, уменьшается количество межклеточной жидкости, тощей массы тела (скелетная мускулатура, висцеральные органы), мышечной массы и силы (саркопения), нарушается терморегуляция и иннервация мышечной ткани со снижением ее выносливости. В процессе старения повышается симпатический тонус и нарастает стероидная дисрегуляция, снижаются чувствительность периферических тканей к инсулину, интенсивность метаболических процессов, аппетит и вкусовая чувствительность к пище, формируется синдром “быстрого насыщения”, при котором уменьшается объем принимаемой пищи из-за повышенной чувствительности центров насыщения продолговатого мозга. В результате этих процессов формируется синдром недостаточности питания (мальнутриция), который наряду с высокой активностью провоспалительных цитокинов способствует формированию возраст-ассоциированной саркопении.

Саркопения – это не только неизбежное последствие старения, но и важнейший патогенетический фактор снижения мышечной силы, мобильности, изменения осанки и формирования нарушения баланса с синдромом падений, остеопении и изменений метаболических процессов в организме. В наши дни понятие “саркопения” используется главным образом для описания возрастных изменений в скелетной мускулатуре и подразумевает потерю мышечной массы, силы и функциональной способности человека с дальнейшей утратой способности к самообслуживанию вследствие возрастных изменений гормонального статуса, центральной и периферической нервной системы, воспалительных реакций, уменьшения плотности капиллярной сети скелетной мускулатуры.

Для своевременного выявления мышечной дисфункции в пожилом возрасте предложен простой опросник SARC-F (sluggishness, assistance in walking, rise from a chair, climb stairs, falls) (табл. 2). Сумма баллов ≥4 является предиктором саркопении и плохого прогноза. Саркопения является одной из причин развития старческой астении. Однако не у всех лиц со старческой астенией имеется саркопения, и не у всех лиц с саркопенией выявляется старческая астения, что, безусловно, служит основанием для дальнейшего изучения этой проблемы. 

Таблица 3. Опросник SARC-F для скрининга саркопении

EUROPEAN WORKING GROUP ON SARCOPENIA

IN OLDER PEOPLE (EWGSOP, 2018)

В новом определении основным параметром саркопении является низкая мышечная сила. Определение саркопении (EWGSOP, 2018)
Критерии:

1.Низкая мышечная сила.

2. Низкая мышечная масса или качество (Low muscle quantity or quality).

3.Низкая физическая работоспособность.

Интерпретация:

- Вероятная саркопения определяется при наличии критерия 1.
- Диагноз подтверждается дополнительным задокументированием критерия 2.

- Если имеются все критерии 1, 2 и 3, то саркопения считается тяжелой.

Скрининг гериатрических синдромов по шкале «ВОЗРАСТ НЕ ПОМЕХА»

Диагностика – проведение скрининга по шкале «Возраст не помеха» для людей старше 60 лет, выявление тех или иных гериатрических синдромов и решение о целесообразности консультации врача – гериатра представлены на рис. 1.

Рис. 1 Скрининг по шкале «Возраст не помеха». 

Скрининг статуса питания

SNAQ (Simplified Nutritional Assessment Questionnaire)

Для определения статуса питания и диагностики синдрома недостаточности питания наиболее часто используется скрининговый метод SNAQ.

Таблица 4. SNAQ, Simplified Nutritional Assessment Questionnaire

Интерпретация опросника: а = 1, б = 2, в = 3, г = 4, д = 5, если при суммировании баллов получается равно или менее 14, то существует значительный риск снижения массы тела на 5% на протяжении ближайших 6 месяцев.

Экспресс-оценка когнитивных способностей Rapid Cognitive Screen (RCS)

Когнитивные нарушения представляют собой ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций, которые формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга. Когнитивные функции – это сложно организованные функции, осуществляющие процесс рационального познания окружающего мира: внимание, память (способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию), восприятие информации, мышление, речь и праксис (произвольное целенаправленное двигательное действие).

В процессе старения организма когнитивные функции нередко снижаются: наблюдается разной степени выраженности когнитивный дефицит в виде нарушений познавательных функций вплоть до развития деменции. Артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, гиперлипидемия, ожирение, генетическая предрасположенность, низкая интеллектуальная активность в более молодом возрасте и нездоровый образ жизни являются факторами риска развития когнитивных нарушений. Последние не только отражают общее неблагополучие, но и свидетельствуют о высоком риске развития инвалидности и неблагоприятном прогнозе. Особенно это относится к так называемой когнитивной старческой астении, описанной в 2008 г. и сочетающей в себе когнитивные нарушения и синдром старческой астении.

Таблица 5. Rapid Cognitive Screen, RCS

Интерпретация опросника: 8 – 10 баллов – норма, 6 – 7 баллов – умеренное когнитивное расстройство, 0 – 5 баллов – деменция.

Экспресс-оценка гериатрического статуса

Экспресс оценка гериатрического статуса состоит из 4 частей.

1.  Скрининг синдрома старческой астении (the Simple “FRAIL” Questionnaire Screening Tool)

- есть ли у Вас ощущение усталости?

- Вы можете без затруднений подняться на один лестничный пролет?

- можете ли Вы без затруднений пройти один небольшой квартал?

- сколькими хроническими заболеваниями Вы страдаете? (положительный ответ при наличии 5 и более)

- есть ли у Вас небольшое (около 5%) похудание без видимых причин за последние шесть месяцев?

Интерпретация опросника: 1 или 2 положительных ответа – синдром старческой преастении, 3 и более положительных ответа – синдром старческой астении.

2.  Скрининг саркопении (SARC-F Screen for Sarcopenia)

- тяжело ли Вам поднять и нести полукилограммовый груз? (оценка силы мышц), нет = 0, иногда = 1, сложно или невозможно = 2

- оцените насколько тяжело Вам ходить по комнате (оценка потребности в помощи при ходьбе), нет = 0, иногда = 1, сложно или невозможно = 2

- оцените насколько тяжело Вам подняться со стула или кровати (оценка тяжести подъема со стула), нет = 0, иногда = 1, сложно или невозможно = 2

- как тяжело Вам подняться вверх по десяти ступенькам? (оценка возможности подъема по лестнице), нет = 0, иногда = 1, сложно или невозможно = 2

- как часто Вы падали за последний год? (оценка синдрома падений), не падал = 0, 1 – 2 раза = 1, 4 и более падений – 2.

 Интерпретация опросника: 4 и более положительных ответа – наличие саркопении.

3.  Скрининг статуса питания (SNAQ, Simplified Nutritional Assessment Questionnaire)

-  мой аппетит (а – очень плохой, б – плохой, в – средний, г – хороший, д – очень хороший)

-  как Вам еда на вкус? (а – очень плохо, б – плохо, в – средне, г – хорошо, д – очень хорошо)

- когда я ем, то а – ощущение сытости после нескольких маленьких ложек, б – наедаюсь после приема трети предложенной пищи, в – сытость наступает после приема половины пищи, г – становлюсь сытым после приема всей пищи, д – редко наедаюсь досыта

- как правило а – у меня менее одного приема пищи в день, б – один прием пищи в день, в – два приема пищи в день, г – три приема пищи в день, д – более трех приемов пищи в день

Интерпретация опросника: а = 1, б = 2, в = 3, г = 4, д = 5, если при суммировании баллов получается равно или менее 14, то существует значительный риск снижения массы тела на 5% на протяжении ближайших 6 месяцев.

4. Экспресс-оценка когнитивных способностей (Rapid Cognitive Screen, RCS)

-  я перечислю Вам пять предметов, а Вы должны постараться их запомнить – яблоко, ручка, галстук, дом, машина

- провести тест рисования часов (нарисовать циферблат и отметить стрелками без десяти одиннадцать), при правильно нарисованном циферблате – 2 балла, при правильно указанном времени – 2 балла

- повторить предметы из первого задания (по одному баллу за каждый правильно указанный предмет)

- внимательно прослушать историю и затем ответить на вопрос. Михаил в 1995 году приехал из Киева поступать в институт в Москву, он успешно преодолел вступительные испытания и хорошо учился. На третьем курсе он встретил Машу, которая вскоре стала его женой. У них появилось трое детей, семейная жизнь у них складывается благополучно. Сейчас они живу в Самаре. Вопрос: из какой страны приехал Миша? (1 балл)

Интерпретация опросника: 8 – 10 баллов – норма, 6 – 7 баллов – умеренное когнитивное расстройство, 0 – 5 баллов – деменция.

Скрининговый инструмент ВОЗ (ICOPE, 2019)

Скрининговый инструмент ВОЗ подразумевает краткий опросник по основным гериатрическим синдромам: снижение когнитивных способностей, снижение двигательной активности, нарушение питания, нарушение зрения, потеря слуха, симптомы депрессии (таблица 3).

Таблица 6. Скрининговый тест ВОЗ (ICOPE)

Гериатрическая шкала депрессии

Выявление тревожных состояний и депрессии у пожилого человекавозможно с помощью  распространенной гериатрической шкалы депрессии.

Пожилому человеку предлагается ответить на заданные вопросы, характеризующие его настроение и эмоциональные ощущения в течение последней недели.  Ответы на вопросы оцениваются однозначно «да» или «нет».

Таблица 7. Гериатрическая шкала депрессии

 Затем определяется общая сумма баллов. 1 балл зачисляется за ответ «нет» на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ «да» на вопросы 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15.

Общая сумма баллов позволяет оценить наличие или отсутствие депрессии у пожилого человека: 0–4 – нет депрессии; ≥ 5 – вероятно наличие депрессии.

При получении ≥ 5 гериатрической шкалы депрессии проводят Шкалу  Монтгомери – Асберг.

Оригинальный экспресс-опросник

«Валидизированный индекс синдрома старческой астении у пациентов с травмой»

У пациентов с острой травмой для принятия решения о дальнейшей тактике ведения необходимо учитывать наличие старческой астении и гериатрических синдромов. Для этой цели мы предлагаем экспресс-опросник «Валидизированный индекс синдрома старческой астении у пациентов с травмой».

Таблица 8.«Валидизированный индекс синдрома старческой астении

у пациентов с травмой»

Интерпретация результатов по данному опроснику следующая:

- если 4 и более баллов, то высокий риск развития синдрома старческой астении,

- если 3 балла и менее – низкий риск развития синдрома старческой астении.

СКРИНИНГ ЛОКАЛЬНЫХ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Опросник СТОПА

Опросник СТОПА включает в себя следующие позиции:

С – оценка состояния ногтей (ломкость, деформация, расслоение и т.д.);

Т – оценку обуви (неправильно подобранные Туфли) (наличие мозолей, натоптышей, следов от задников, трофических язв, поверхностных некрозов вследствие избыточного давления на отдельные участки стопы и пр.);

О – Оценку формы стопы (деформация стопы и суставов, выраженный hallus valgus, чрезмерная подчеркнутость венозного рисунка/выпирание вен и пр.);

 П – сбор анамнеза для выявления Патологии, приводящей к развитию синдрома возрастной стопы (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз, аллергическая предрасположенность, инсульт в анамнезе, когнитивный дефицит разного генеза, артриты суставов стоп и пр.);

А – Анализ цвета кожных покровов и состояния придатков кожи  (бледный, гиперемия, неоднородный (рубероз), гипотрихоз и т.д.).

Таблица 9. Опросник СТОПА

Интерпретация. В случае удовлетворительного состояния клинических признаков в каждой позиции (либо их отсутствии) присваивается 0 баллов, при наличии проблемной ситуации – 1 балл, высокая вероятность синдрома возрастной стопы имеет место при наличии 3 и более баллов.

Опросник DN4 для диагностики вида боли (DOULEUR NEUROPATHIQUE 4 QUESTIONS - DN4)

КОМПЛЕКСНАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Для определения гериатрических синдромов и степени старческой астении проводится Комплексная гериатрическая оценка (КГО) пациента, направленная на выявление физикальных, функциональных и психосоциальных особенностей людей пожилого и старческого возраста. Комплексная гериатрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) – совокупность диагностических мероприятий, которые ориентированы не столько на осуществление традиционной нозологической диагностики и выявление имеющихся у пациента заболеваний, но на изучение социального статуса и рисков снижения качества жизни и социальной деятельности с точки зрения соматического состояния, которые имеются у человека пожилого и  старческого возраста.

ВЫЯВЛЕНИЕ СОМАТИЧЕСКИХ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Выявление степени способности к передвижению.

Для выявления степени способности к передвижению применяется шкала «Оценка двигательной активности у пожилых» - Functional mobility assessment in elderly patients [Tinnetti M., 1986; Tinetti M., Ginter S., 1988],  состоящая из 2 частей: определение общей устойчивости и параметров ходьбы. Применение данной шкалы позволяет дать объективную оценку путем непосредственного измерения тех параметров двигательной активности, которые в наибольшей степени изменяются с возрастом, а именно общая устойчивость и изменения походки. Определение двигательной активности больного очень важно, т.к. от этого показателя во многом зависит способность человека к самообслуживанию, осуществлению ухода за собой, выполнению различных действий, необходимых для нормальной жизнедеятельности, а также для независимости в повседневной жизни.

Таблица 11. Шкала степени способности к передвижению

Общий балл 1 части: диапазон от 0 до 10 баллов соответствует о значительной степени нарушений общей устойчивости, от 11 до 21 балла – умеренной степени нарушений общей устойчивости, от 21 до 22 – легкой и 23 – 24 балла – нормальной устойчивости.

Общий балл 2 части (степень нарушения походки): 0 – 10 баллов – значительная степень, 11 – 13 баллов – умеренная, 14 – 15 баллов – легкая, 16 баллов – норма.

По окончании опроса суммируются баллы, полученные по двум субшкалам, при этом общий суммарный балл может быть в диапазоне от 0 до 40, где 0 – 20 баллов – значительная степень нарушения общей двигательной активности, 21 – 33 балла – умеренная, 34 – 38 баллов – легкая, 39 – 40 баллов – норма.

Оценка риска падения (Шкала Морсе)

Особенно повторные падения возникают у 30% лиц старше 65 лет и у 40% лиц старше 80 лет. Нарушения походки с замедлением скорости ходьбы,  неустойчивость в позе, укорочение шага, шарканье являются компонентами старческой астении и нередко способствуют падениям.

Падения приводят к повреждениям и переломам костей скелета, которые находятся на 6-м месте среди причин летального исхода у лиц старшего возраста. Помимо этого падения ухудшают функциональное состояние, мобильность, увеличивают риск повторных госпитализаций, они сопряжены с формированием тревожно-депрессивного состояния, страха повторных падений. В связи с этим пожилые люди стараются не выходить из дома, что приводит к повышению риска потери социальной независимости.

Шкала оценки риска падений у лиц пожилого возраста необходима для прогнозирования переломов. При этом следует принимать во внимание следующие факторы: силу мышц нижних конечностей, постуральную устойчивость/боковой баланс, степень ухудшения зрения, когнитивные расстройства, одновременный прием нескольких препаратов.

Таблица 12. Оценка риска падения

        Шкала  Оценка риска падения заполняется при первичном осмотре, повторная оценка производится:

1. при выявлении высокого риска падений (51 и выше балл),

2. если подопечный упал,

3. после операции, седации, инвазивной процедуры (минимум 2 раза),

4. если подопечный принимает медикаменты, повышающие риск падения (седативные, гипнотические, диуретики, нейролептики, антидепрессанты, противосудорожные средства),

5. при заторможенном, затуманенном, встревоженном состоянии, делирии, лунатизме, атаксии, дистонии, гиперкинезе, с историей судорог, эпилепсии, ДЦП и др. состояниях, повышающих риск падения

6. при недержании мочи, учащенном мочеиспускании

 Частота повторной оценки: каждые 3 суток или чаще по состоянию до снижения балла (пока не будет 50 и менее баллов). В некоторых случаях достаточно 1 или 2-х повторных оценок.

Оценка болевого синдрома

Хроническая боль - это боль, продолжающаяся длительный период жизни (свыше 3 месяцев, 6 месяцев и более). Чаще всего хроническая боль встречается у лиц пожилого возраста и в большинстве своем ассоциированы с дегенеративными поражениями позвоночника, артритом, ночными болями в ногах, болями при ходьбе. Хроническая боль приводит к синдрому гипомобильности, падениям, изменению настроения (развитие депрессии и тревоги), синдрому недостаточности питания и т.д.

Правильная количественная оценка выраженности болевого синдрома служит первым шагом в комплексе мер противоболевого лечения, влияет на эффективность обезболивания и адекватность выбранного лечения. Применение современных методов оценки боли должно быть рутинной практикой в повседневной работе службы лечения боли.

Оценка боли

1)            Цифровая рейтинговая шкала оценки боли

Цифровая рейтинговая шкала оценки боли  предлагается для самооценки взрослых подопечных и детей старше 5 лет и состоит из десяти делений, где

0 - означает «боли нет»

10 - «боль невыносимая»

Подопечный должен сам оценить боль, выбрав числовое значение, которое соответствует интенсивности боли.

2)            Оценка боли по шкале гримас Вонг-Бейкера

Рис.2 Шкала гримас Вонг-Бейкера предназначена для оценки состояния взрослых подопечных и детей старше 3 лет.

Шкала гримас состоит из 6 лиц, начиная от смеющегося (нет боли) до плачущего (боль невыносимая).

Специалист, оценивающий боль должен объяснить подопечному в доступной форме, какое из представленных лиц описывает его боль.

3. Шкала боли для невербальных подопечных

Невербальные подопечные (подопечные в коме, с деменцией и другими когнитивными нарушениями) чаще остаются необезболенными, потому что не могут рассказать о своей боли.

Шкала боли оценивает пять невербальных показателя: дыхание; издаваемые звуки; выражение лица; поза и жесты; возможность утешить. Каждый из перечисленных показателей оценивается в зависимости от степени выраженности от 0 до 2. Общее количество баллов составляет от 0 до 10 баллов. Чем выше балл - тем сильнее боль.

Таблица 13. Шкала боли у невербальных подопечных

Итог шкалы боли у невербальных подопечных

Оценка Шкалы боли производится при первичном осмотре и при отрицательных результатах данных Контроля наличия боли.

Выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции).

Для выявления степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) используют опросник Mini nutritional assessment (MNA), состоящий из двух частей [Rubenstein L., Harker J., Salvà A., Guigoz Y &Vellas B., 2001; Guigoz Y., 2006; Vellas B., Villars H., Abellan G. etal., 2006]. Первая часть позволяет получить информацию о физикальных данных, изменяющихся при синдроме мальнутриции или ему сопутствующим заболеваниям: чувство аппетита на протяжении последних трех месяцев; снижение массы тела на протяжении месяца, предшествующего опросу, состояние мобильности, наличие психологических стрессов на протяжении последних трех месяцев, наличие нейропсихических проблем (деменции), индекс массы тела (ИМТ).

Таблица 14. Краткая шкала  оценки  питания   (MNA)

Оценка результатов опроса и осмотра пациентов по двум частям опросника: максимальное количество баллов – 30, норма – 24 балла и больше, наличие риска развития синдрома мальнутриции – 17 – 23,5 балла, наличие синдрома мальнутриции – меньше 17 баллов.

Оценка риска возникновения пролежней

Наиболее важным в профилактике пролежней является выявление риска развития данного синдрома и применение мер профилактики и адекватного лечения. В системе долговременного ухода наиболеее приемлемой является шкала Нортон (Norton, 1962).

Таблица 15. Шкала Нортон

Интерпретация шкалы: 14 баллов - нет риска, 12-13 баллов - есть риск появления пролежней, менее 11 баллов – высокая степень риска.

Оценка факторов риска пролежней с помощью шкалы Нортон осуществляется при первичном осмотре, перепроверка по шкале Нортон производится каждые полгода и при изменении состояния подопечного и при положительном результате «Тест пальцем».

Таблица 16. Оценка риска развития пролежней по Ватерлоу (Waterlow, 1985)

Шкала функциональный  индекс стопы (FOOT FUNCTION INDEX (FFI) [Budiman-Mak E. etall., 1998, адаптированный Орловой Е.В. и соавт., 2016]

Для оценки функционального состояния стопы применяют русскоязычную версию Шкалы Функциональный  индекс стопы (Foot Function Index (FFI) [Budiman-Mak E. et all., 1998, адаптированный Орловой Е.В. и соавт., 2016]. Русскоязычная версия опросника FFI состоит из 17 пунктов, подразделенных на 3 категории: боль, функциональные ограничения, ограничения в повседневной деятельности. Пациент самостоятельно отвечает на вопросы и ставит отметку на шкале от 0 (отсутствие боли и сложностей при выполнении соответствующих действий в течение последней недели) до 10 (максимальная боль или невозможность выполнить соответствующее действие без посторонней помощи в течение последней недели). Раздел «боль» состоит из 5 вопросов, оценивающих болевой синдром при различных нагрузках на стопы (первый шаг, ходьба, нагрузка стоя). Шкала «функциональные ограничения» содержит 9 вопросов, оценивающих сложность выполнения тех или иных действий в связи с поражением стоп (подъем/спуск по лестнице, ходьба на большие расстояния и т. д.). Шкала «ограничения активности» состоит из 3 вопросов, оценивающих общее ограничение и нарушения активности в домашней/уличной среде. Максимальное количество баллов составляет 100. Подсчет результатов производится по формуле: FFI=Х⋅100/170.

Интерпретация. Максимальное количество баллов составляет 100. Подсчет результатов производится по формуле: FFI=Х⋅100/170.

Таблица 17. Шкала «Оценка мышечной силы»

 [Мс Рeak L., 1996, Bейсс М, 1986]

 Дает соотношение силы мышц здоровой и пораженной стороны в процентах и степень пареза конечности

Таблица 18. Модифицированная шкала спастичности Ашфорт

для определения степень спастичности мышц 

[Bohannon R., Smith  V., 1987; D. Wade, 1992]

 Оценка риска побочных реакций у пожилых людей (риск полипрагмазии)

Одним из основных гериатрических синдромов  у пожилых людей является полипрагмазия. При этом, статистически около 80% осложнений, связанных с применением тех или иных лекарственных препаратов можно прогнозировать и предупредить.

Таблица 19.Оценка риска нежелательных побочных реакций  (НПР) у пожилых пациентов в условиях стационара с помощью шкалы GerontoNet

Интерпретация: Риск побочных реакций лекарственных средств = сумма баллов оценки каждого параметра. Интерпретация: минимально – 0 баллов, максимально 10 баллов. Число баллов коррелирует с риском побочных реакций

Таблица 20. Шкала Brighton Adverse  Drug  Reactions  Risk  (BADRI) для оценки риска побочных реакций лекарственных средств у пациентов 65 лет и старше

Интерпретация: минимальная сумма баллов – 0, максимальная сумма баллов -5.

Частота развития побочных реакций лекарственных средств в зависимости от суммы