Электронный научный журнал

Введение. Проблема остеопороза и остеоартроза представляют собой достаточно актуальную проблему, поскольку среди всех болезней костно-мышечной системы, встречающейся у людей пожилого и старческого возраста, имеют наибольшее распространение с постоянно увеличивающейся тенденцией [9].

            Следует отметить, что оба заболевания коррелируют с возрастом, так среди лиц старше 50 лет остеоартроз и остеопороз встречаются у каждого четвертого (27%), а в возрасте старше 60 лет - практически у всех (97%) [1].

            Значимость проблемы остеопороза и остеоартроза подтверждается еще и тем фактом, что по своим медико-социальным последствиям, которые характеризуются резким снижением качества жизни, инвалидизацией и смертностью, они занимают третье место, уступая лишь сердечно - сосудистым заболеваниям и сахарному диабету [10,11].

            В большинстве случаев остеопороз и остеоартроз в старшей возрастной группе – это интегрированная патология. Лечение этих заболеваний в этой возрастной категории является преимущественно симптоматическим и, в некоторой степени, профилактическим, предупреждающим прогрессирование заболевания с развитием тяжелых функциональных нарушений [7].

            Образовательные программы – неотъемлемая часть профилактики и лечения остеопороза и остеоартроза. В настоящее время разработаны и внедрены в практическое использование образовательные программы как для пациентов с остеопорозом, так и для пациентов с остеоартрозом [2].

            Образовательные программы мотивируют к выполнению рекомендаций врача и модификации факторов риска, обучают методам самоконтроля и помогают видоизменить свой образ жизни и физическую активность таким образом, чтобы предотвратить остеоартроз и остеопороз и связанные с ним переломы [3].

            В настоящее время существуют различные формы обучения пациентов: листовки, брошюры для пациентов, лекции, видеофильмы, индивидуальные собеседования, обучающие программы с возможностью дискуссии и интерактивного общения. Целью обучения является не заполнение вакуума знаний, а прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения, к истинному умению управлять лечением заболевания в активном союзе с врачом [4,8].

            Информированность населения важна для выявления пациентов с факторами риска остеопороза и остеоартроза, и формирования групп повышенного риска, на которые должны быть направлены образовательные программы. После формирования групп риска остеопороза и остеоартроза целесообразно проводить образовательные программы в этих группах для модификации факторов риска [5].

            Показано, что терапевтическое обучение пациентов с остеоартрозом и остеопорозом позволяет эффективно управлять заболеваниями и контролировать симптомы, грамотно использовать как лекарственные, так и нефармакологические методы терапии и уменьшать риск инвалидизации и эмоциональных расстройств у пожилых членов общества. Доказана большая экономическая целесообразность группового обучения пациентов, а также необходимость совместного обучения членов семьи пациента. Однако далеко не все образовательные программы влияют на изменение факторов образа жизни и проводимое пациентами лечение, а выживаемость знаний через год заметно снижается [6].

            Именно поэтому необходимо выявление и структурирование основных предикторов результативности существующих медико-образовательных программ по остеопорозу и остеоартрозу.

            Цель исследования. Изучение уровня обращаемости пациентов и их приверженности к терапии как основных предикторов оценки результативности существующих медико-образовательных программ по остеопорозу и остеоартрозу в гериатрической практике.

            Материал и методы. В исследование было включено  352 пациента (а так же их медицинские амбулаторные карты и ЭМКАБ), находящихся на медицинском наблюдении в МБУЗ «Городской клинической больнице  № 1», поликлинике № 1, разделенных на возрастные категории:

- Категория больных молодого возраста – 18-40 лет – 36 человек (10,2%).

- Категория больных среднего возраста – 41-59 лет –  94 человека (26,7%).

- Категория больных пожилого возраста – 60-74 лет – 136 человек (38,6%).

- Категория больных старческого возраста – 75-89 лет – 86 человек (24,4%).

- Категория долгожителей – 90 лет и выше.

Статистическая обработка проводилась методом математического анализа исходя из результатов осмотра и данных амбулаторных карт.

            Результаты и их обсуждение. Одним из важнейших компонентов оценки результативности существующих медико-образовательных программ по остеопорозу и остеоартрозу является уровень обращаемости пациентов и их приверженности к терапии.

            Критерием оценки уровня обращаемости является медицинская амбулаторная карта больного на бумажном носителе и электронная медицинская карта амбулаторного больного (ЭМКАБ). В обоих вариантах уровень обращаемости эквивалентен отметке о посещении пациента с указанием даты и диагноза.

            При анализе медицинских амбулаторных карт и ЭМКАБ нами были получены следующие данные. Из 352 исследуемых пациентов, прикрепленных к территориальному участку № 30, за период исследования по поводу остеопороза обратились 4 чел. (1,1%), из них все лица пожилого возраста;  по поводу остеоартроза – 59 чел. (16,8%), из них пациенты среднего возраста составили 19 чел. (32,2%), пациенты пожилого и старческого возраста – 40 чел. (67,8%); по поводу остеопороза и остеоартроза – 9 чел. (2,6%), из них среднего возраста – 2 чел. (22,2%), пожилого и старческого возраста – 7 чел. (77,8%). Помимо этого, обращает на себя внимание наличие патологии у пациентов, обратившихся по другому поводу. Так, остеопороз и остеоартроз клинически был выявлен у 222 чел. (63%) из числа исследуемых, из них пациенты среднего возраста составили 47 чел. (21,2%), пациенты пожилого и старческого возраста – 175 чел. (78,8%).  Это свидетельствует о достаточно высоком пороге длительной бессимптомности процессов (в частности остеопороза).

            На момент обращения среди пациентов жалобы характеризовались как кратковременные боли в суставах после сна (стартовые боли); связанные с физической нагрузкой (типичные боли); внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении – «суставная мышь» (блокадная боль); так и ночные боли («суставная мигрень»).

            При этом в отличие от старшей возрастной группы болевой синдром в позвоночнике (больше шейном и пояснично-крестцовом) и костях (больше плечевая, бедренная, кости голени) характерен для средней возраста - у 17 чел. (4,8%) и 11 чел. (3,1%) соответственно.

            Непосредственным предиктором обращаемости пациентов стал не столько сам болевой синдром, сколько взаимосвязь между болевым и астено-невротическим синдромами и выраженность последнего по отношению к первому, непосредственно усугубляющего и снижающего качество жизни пациентов.

            При этом немаловажным аспектом является приверженность пациентов к медикаментозной и немедикаментозной терапии.

            Медикаментозные назначения носили стандартный характер и соответствуют протоколам.

Общие принципы медикаментозной терапии были следующими:

-          начало лечения с минимальных доз одного препарата;

-          переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости;

-          использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме;

-          использование оптимальных сочетаний препаратов.

            Немедикаментозные назначения включали как рекомендации по диете и образу жизни, методы физической реабилитации, так и физиолечение.

            Так, при первом посещении врача-терапевта медикаментозная терапия назначена 68 чел. (19,3%), из них пациенты среднего возраста составили 21 чел. (30,9%), пациенты пожилого и старческого возраста – 47 чел. (69,1%). Немедикаментозная терапия составила 94 чел. (29,7%) средней возрастной группы в сравнении с 222 чел. (70,3%) старшей возрастной группы. Комплексная  (медикаментозная и немедикаментозная) терапия назначена 222 чел. (63%), из них пациенты среднего возраста составили 47 чел. (21,2%), пациенты пожилого и старческого возраста – 175 чел. (78,9%). Из них прошли обучение в образовательных программах по остеопорозу и/или остеоартрозу когда-либо 4 чел. (1,8%), из них все пациенты старшей возрастной группы.

            Ко второму посещению врача-терапевта назначенную медикаментозную терапию продолжали принимать 29 чел. (8,2%), из них пациенты среднего возраста составили 9 чел. (31%), пациенты пожилого и старческого возраста – 20 чел. (69%). Немедикаментозное лечение продолжали выполнять 150 чел. (42,6%), из них пациенты среднего возраста составили 47 чел. (31,3%), пациенты пожилого и старческого возраста – 103 чел. (68,7%). Комплексную  (медикаментозную и немедикаментозную) терапию продолжали получать 86 чел. (24,4%), из них пациенты среднего возраста составили 24 чел. (27,9%), пациенты пожилого и старческого возраста – 62 чел. (72,1%).

            При этом приверженность к терапии повышали: женский пол, высокий уровень образования, высокий доход, состояние в браке, высокий  уровень культуры, применение комбинированных препаратов, акцентуация характера.

Предикторами снижения приверженности к терапии явились:

1 - наличие психологических проблем, особенно депрессии;

2 - наличие когнитивных нарушений (пациент просто не может понять, зачем ему назначили лечение или в связи со снижением памяти забывает принять лекарственное средство);

3 - бессимптомное заболевание - остеопороз (пациент не понимает, почему он должен принимать препарат, если его ничего не беспокоит, тем более если он обладает побочными эффектами);

4 - неадекватное наблюдение и/или рекомендации;

5 - побочные эффекты;

6 - недостаточная вера больного в пользу лечения;

7 - недостаточная информированность пациента о его заболевании;

8 - наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи;

9 - сложность терапии;

10 - высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты;

11 – полиморбидность.

            Отмечено, что семейный фактор  - наличие семьи, сходные заболевания у родственников имеют особенно важное значение в обеспечении немедикаментозного раздела терапии.

            Заключение. Наше исследование показало, что доля клинически выявленного остеопороза и остеоартроза при посещении врача-терапевта пропорционально возрастает у пациентов пожилого и старческого возраста в сравнении с его фактической распространенностью. Это свидетельствует не только о низком раннем скрининге данных заболеваний, но и недостаточной эффективности, либо полном отсутствии медико-образовательных программ по остеопорозу и остеоартрозу для исследуемых. Аналогичная корреляционная зависимость отмечалась при изучении приверженности пациентов к назначаемой терапии, при этом доля выполняемых рекомендаций, назначаемых врачом-терапевтом, обратно пропорциональна при его повторном посещении.

            Таким образом, выявление, структурирование и а также внедрение в клиническую практику таких предикторов как уровень обращаемости пациентов и их приверженность к терапии даст не только оценку существующим медико-образовательным программам, станет важнейшим аспектом для повышения эффективности диагностического поиска остеопороза и остеоартроза, поможет не только устранить факторы риска, видоизменить свой образ жизни, повысить физическую активность, уменьшить риск сопутствующих падений и переломов, но и способствовать инициации лечения и увеличения приверженности ему. Тем самым пролонгируется период активного долголетия и улучшается качество жизни пациентов старших возрастных групп.

Список литературы.

1. Волков А.И. Основные задачи международной декады (The Bone and Joint Decade 2000-2001) в совершенствовании борьбы с наиболее распространёнными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России / А.И. Волков, Е.И. Гусев, А.Б. Зборовский [и др.]. // Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 2. - С. 4 – 8.

2. Евстигнеева Л.П. Совершенствование образовательной деятельности в области остеопороза / Л.П. Евстигнеева // Профилактическая медицина. - 2009. - № 6. - С. 27 - 29.

3. Казимирко В.К. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.И. Мальцев. – 2-е изд., стереотип. – K.: МОРИОН, 2006. – 160 c.

4. Насонов Е.Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни? / Е.Л. Насонов // Consilium medicum. - 2000. – Т. 6, № 2. - С. 248 - 250.

5. Прощаев К.И. Основные гериатрические синдромы / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Н.И. Жернакова // АНО «НИМЦ «Геронтология».- Белгород: Белгор. обл. тип., 2012. - С. 125 - 135.

6. Терапевтическая среда в домах-интернатах для пожилых граждан и инвалидов / под.: К.И. Прощаева [ и др.]. – М.; Белгород: Белгор. обл. тип., 2012. - 172 с.

7. Brocklehurst J.C. Fracture of the femur in old age: a two-centre study of associated clinical factors and the cause of the fall / J.C. Brocklehurst,  A.N. Exton-Smith,  S.M. Lempert Barber [et al.]. // Age Ageing. - 1978. - № 7. - P. 15.

8. Kanis J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk / J.A. Kanis // Lancet. - 2002. - Vol. 359, № 9321. - P. 1929 - 1936.

9. McCann R.M. Effect of osteoporosis on bone mineral density and fracture repair in a rat femoral fracture model / R.M. McCann, G. Colleary, C. Geddis [et al.]. // J. Orthop. Res. - 2008. - Vol. 26, №. 3. - P. 384 - 393.

10. Niu T. Candidate genes for osteoporosis / T. Niu, X. Xu // Am. J. Pharmacogenomics. - 2001. - № 1. - P. 11 - 19.

11. Michalakis К. Pregnancy- and lactation-associated osteoporosis: a narrative mini-review / К. Michalakis, P. Peitsidis, I. Ilias // Endocr Regul. -  2011. - Vol. 45, №. l.-P. 43 – 47.