Электронный научный журнал

Введение. Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПКД) и делирий является нередким и тяжелым осложнением после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста [5, 6, 7]. Частота расстройств ПКД и послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10% до 64% [3, 6, 7, 8]. Несмотря на многолетние усилия и значительное количество публикаций, противоречивой остается трактовка многих сторон проблемы, и, прежде всего - спектра и удельного веса факторов риска, прогноза развития этого осложнения у конкретного пациента и, соответственно, мер его целенаправленной профилактики.

Хотя в отечественной практике данное осложнение также встречается довольно часто, но имеющиеся работы посвящены исследованию неврологических и некоторых психических нарушений у больных после кардиохирургических операций [4, 6]. К сожалению, однако, исследований в этой области, крайне недостаточно.

Развитие делирия в послеоперационном периоде приводит к увеличению риска летальности, удлинению сроков лечения [6]. Профилактика и лечение когнитивной дисфункции не имеет на сегодняшний день четкого алгоритма действий. Не смотря на определенные успехи в консервативном лечении острой когнитивной дисфункции и осложнений, летальность при этом заболевании остается высокой. Количество развития ПКД за последние 10 лет увеличилось с 53% до 75%.  Общая летальность в случае перехода ПКД в делирий увеличилось на 15%, а в пожилом возрасте достигает 28 - 80%. В связи с этим, в настоящее время, клиницисты уделяют основное внимание проблемам оценки неврологического статуса и тяжести общего состояния при подготовке больных к оперативному вмешательству [7, 8].

Сегодня нет единого мнения относительно необходимости применения и сроков начала методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных с ПКД и делирием. Таким образом, назрела необходимость в разработке принципов применения мембранного плазмафереза и лазерной фотомодификации крови у больных с ПКД и делирием [1, 2].

Цель работы - провести анализ распространенности когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материал и методы. Для изучения частоты встречаемости когнитивных нарушений у оперированных пациентов сплошным методом было проведено обследование с использование шкалы MMSE (Mini-Mental State Examination). Критерии включения в данный этап исследования: возраст 18 - 89 лет. Критерии исключения: возраст 17 лет и менее и 90 лет и более. Для формирования выборки был применен сплошной метод. В исследование было включено 1234 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 89 лет. Данные об этих пациентах представлены в (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика пациентов, включенных в первый этап исследования по изучению распространенности когнитивных нарушений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства.

Тест ММSE проводился дважды: первый раз – перед проведением операции, но не в день операции, в среднем за 1,4+0,1 дней до операции; второй раз – на следующий день после операции, а в случае продленной ИВЛ – на следующий день после перевода пациента на спонтанное дыхание, в среднем через 1,2+0,1 дня после операции.

Была изучена частота распространенности когнитивных нарушений до и после операции в разных возрастных группах.

Результаты и обсуждение. При возрастном анализе частоты ранних послеоперационных когнитивных расстройств (РПКР) было выявлено, что в возрастной группе 18 - 29 лет 93,5% не имели РПКР, у 5,1% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 1,4% были зарегистрированы РПКР с делирием. В возрастных группах 30 - 39 лет, 40 - 49 лет ситуация была схожа. В возрастной группе 30 - 39 лет 91,8% не имели РПКР, у 6,9% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 1,3% были зарегистрированы РПКР с делирием. В возрастной группе 40 - 49 лет 90,2% не имели РПКР, у 8,3% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 1,5% были зарегистрированы РПКР с делирием. В возрастной группе 50 - 59 лет ситуация начинала ухудшаться за счет увеличения доли пациентов с РПКР неделириозного характера до 11,9%. В итоге в этой возрастной группе 86,3% не имели РПКР, у 11,9% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 1,8% были зарегистрированы РПКР с делирием (табл. 2).

Таблица 2.

Частота ранних послеоперационных когнитивных расстройств в различных возрастных группах.

В более старших возрастных группах ситуация была особо неблагоприятной. В каждом десятилетии происходило увеличение частоты РПКР с делирием примерно в 2 раза, РПКР неделириозного характера – в 2,8 раза в группе 60 - 69 лет по сравнению с группой 50-59 лет и в 1,3 раз в каждом последующем десятилетии. В итоге в возрастной группе 60 - 69 лет только 63,4% не имели РПКР, у 33,7% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 3,9% были зарегистрированы РПКР с делирием. В возрастной группе 70 - 79 лет 50,0% пациентов не имели РПКР, у 44,3% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 5,7% были зарегистрированы РПКР с делирием. В возрастной группе 80 - 89 лет лишь 28,9% пациентов не имели РПКР, более чем у половины - у 57,9% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 13,2% пациентов были зарегистрированы РПКР с делирием. 

Результаты возрастного анализа частоты РПКР дали основание считать когнитивные нарушения в послеоперационном периоде важной гериатрической проблемой и побудили выявить факторы риска РПКР у пациентов старших возрастных групп.

Так в более старших возрастных группах ситуация с распространенностью ранних послеоперационных когнитивных расстройств была особо неблагоприятной. В каждом десятилетии происходило увеличение частоты РПКР с делирием примерно в 2 раза, РПКР неделириозного характера – в 2,8 раза в группе 60-69 лет по сравнению с группой 50-59 лет и в 1,3 раз в каждом последующем десятилетии. В итоге в возрастной группе 60 - 69 лет только 63,4% не имели РПКР, у 33,7% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 3,9% были зарегистрированы РПКР с делирием. В возрастной группе 70 - 79 лет 50,0% пациентов не имели РПКР, у 44,3% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 5,7% были зарегистрированы РПКР с делирием. В возрастной группе 80 - 89 лет лишь 28,9% пациентов не имели РПКР, более чем у половины - у 57,9% пациентов наблюдались РПКР неделириозного характера, у 13,2% пациентов были зарегистрированы РПКР с делирием.

Заключение. В группе пожилых пациентов общехирургического, травматолого-ортопедического и урологического профилей послеоперационный делирий развивается у каждого шестого больного, при этом, операция и анестезия, независимо от выбора метода последней, приводят у пожилых больных к значимому ухудшению когнитивных функций.

Результаты возрастного анализа частоты РПКР дали основание считать когнитивные нарушения в послеоперационном периоде важной гериатрической проблемой, что требует дальнейшего изучения факторов риска РПКР у пациентов старших возрастных групп, а также разработки мер профилактики ранних послеоперационных когнитивных расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста.

Список литературы.

1. Акимова Н.С. Взаимосвязь тяжести хронической сердечной недостаточности с толщиной белого вещества головного мозга, коэффициентами диффузии молекул воды и когнитивными функциями / Н.С. Акимова, Т.В. Мартынович, Д.Г. Персашвили [и др.]. // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 10 - 2. - С. 223 - 227.

2. Багдасарян А.Р. Гипонатриемия - гипергидратация вовремя гистероскопии / А.Р. Багдасарян, С.Э. Саркисов // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 4. - С. 46 - 50.

3. Виноградов В.Л. Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями: Дисс. док. мед. наук. – М., 2003. – 182 с.

4. Возгомент О.В. Опасности гипергидратации при проведении инфузионно-трансфузионной терапии по материалам экспертизы качества интенсивной терапии / О.В. Возгомент // Вестник интенсивной терапии. - 2013. - № 2. - С. 66 - 73.

5. Дашина М.Г. Роль психологического исследования для оценки когнитивных нарушений у свидетельствуемых пожилого возраста / М.Г. Дашина, Н.И. Караченцева, Н.Н. Тимошникова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2013. - № 4. - С. 53 - 56.

6. Долгунов А.М. Bis-мониторинг в профилактике послеоперационных когнитивных расстройств / А.М. Долгунов, Н.А. Андреева, В.В. Гашев [и др.]. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 87 - 89.

7. Жилис Б.Г. Осложнения в экстренной анестезии, реанимации и интенсивной терапии / Б.Г. Жилис. – М.: Медицина, 1999. - 212 с.

8. Игнатенко Д.Ю. Послеоперационные когнитивные расстройства в практике анестезиолога при выполнении офтальмохирургических вмешательств и зависимость от длительности анестезии / Д.Ю. Игнатенко, Е.А. Бачинин, М.Ю. Столяров [и др.]. // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - № 2. - С. 145 - 147.