Введение. В последние годы в литературе широко обсуждается синдром преждевременного старения и пути его коррекции посредством превентивных гериатрических мероприятий [1]. Это обусловлено комплексной природой данного заболевания, которое развивается на фоне полиморбидности у пациентов преимущественно среднего возраста, что в последующем, в старших возрастных группах в значительной степени ухудшает как клинический статус, так и качество жизни [2]. В этой связи возрастает значение своевременного выявления и коррекции синдрома преждевременного старения, который является основной, наиболее часто встречающейся формой старения людей в возрасте после 40-50 лет [3]. Под термином преждевременное старение понимают любое частичное или общее ускорение темпа старения, приводящее к тому, что человек «опережает» средний уровень старения своей возрастной группы. Следует отметить, что имеют место определенные гендерные различия в характере течения данного заболевания. У мужчин синдром преждевременного старения начинается в более ранние сроки, ассоциирован с образом жизни и вредными привычками. У женщин начало заболевания, как правило, совпадает с климактерическими изменениями, которые характеризуются не только манифестными клиническими симптомами, но и присоединением ряда заболеваний в связи со снижением эстрогенной защиты [5]. До сих пор многие специалисты крайне осторожно подходят к назначению заместительной гормональной терапии, плохо знакомы с показаниями и противопоказаниями к ее проведению [4].
Цель исследования - научно обосновать, и апробировать комплексный подход к превентивным гериатрическим мероприятиям у женщин в перименопаузальном периоде.
Материал и методы. Для комплексного изучения динамики состояния здоровья женщин в перименопаузальном периоде и выявления наличия у них синдрома преждевременного старения нами было обследовано 175 женщин в возрасте от 45 до 64 лет, средний возраст составлял 54,5+2,5 года, на базе офиса врача общей практики Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городская поликлиника № 52», которая являлась клинической базой проведенного нами диссертационного исследования. Критерием включения в исследование было прохождение планового профилактического осмотра, появление жалоб, характерных для перименопаузального периода, отсутствие проведения заместительной гормональной терапии по поводу климактерических расстройств; критерием исключения явилось наличие соматических и нервно-психических заболеваний в выраженной степени или в фазе обострения/декомпенсации, отсутствие информированного согласия пациентки для проведения углубленного обследования. Для выявления клинического статуса, характеризующего процессы преждевременного старения, нами в рамках углубленного профилактического осмотра был проведен следующий объем антропометрического обследования: измерение массы тела (кг), измерение артериального давления и расчет пульсового давления (мм.рт.ст.), проба на статическую балансировку по стандартной методике (в секундах), опрос пациенток по специальному опроснику В.П. Войтенко, состоящему из 30 вопросов, в баллах), измерение силы кисти (динамометрически, кг). Указанные показатели представили возможность рассчитать фактический биологический возраст (БВ) и должный биологический возраст (ДБВ) по методике В.П. Войтенко (2005) и коэффициент постарения, указывающий на наличие синдрома преждевременного старения, по формулам: БВ = - 1, 463 + 0,415 АДП - 0,140 СБ + 0, 248 МТ + 0,694 СОЗ,где БВ – биологический возраст, АДП - артериальное давление пульсовое, МТ – вес тела, кг, СБ – статистическая балансировка, проба Ромберга, сек., СОЗ – субъективная оценка здоровья, в баллах; ДБВ = 0, 581 КВ + 17, 24, где КВ – календарный возраст, лет.
При этом для определения характерного возраста возникновения тех или иных состояний, признаков и особенностей, ассоциированных с синдромом возрастной стопы, был применен пошаговый возрастной анализ с шагом 5 лет. Для выявления факторов, ускоряющих процесс старения у женщин в перименопаузальном периоде, нами был проведен следующий объем обследования: 1) инструментальное обследование – скрининговая денситометрия костей кистей рук; 2) лабораторное обследование – определение индекса инсулинорезистентности НОМА, уровней провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей альфа (TNF- α), интерлейкины 1 и 6 (IL-1, 6) (в пг/мл)), характера липидного обмена – уровни триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и высокий плотности (ЛПВП) (ммоль/л); 3) дополнительное антропометрическое обследование с целью определения состава тела. Для этого нами были рассчитаны следующие параметры: масса жира по формуле Матейки (2009) (кг), доля жира (%), тощая масса (кг), величины подкожного и висцерального жира (см2). Для расчета указанных показателей нами были применены следующие формулы:
- Жировая масса = общее количество жира (кг) Х средняя величина подкожного жира (в миллиметрах) Х величина поверхности тела (в квадратных сантиметрах) Х 0,13;
- Средняя величина подкожного жира = суммарная величина толщины кожно-жировых складок (в миллиметрах) на плече спереди и сзади, предплечье, спине, животе, бедре, голени и груди/14;
- Процентное содержание жира = общий жир (кг) Х 100/масса тела (кг);
- Мышечная масса = рост (в сантиметрах) Х среднее значение радиусов плеча, предплечья, бедра и голени (без подкожной клетчатки и кожи) (в сантиметрах) Х 6,5, при этом среднее значение радиусов определяется по следующей формуле: сумма четырех обхватов/25,12 – сумма пяти жировых складок / 100.
Определение вышеописанных антропометрических показателей позволило диагностировать саркопеническое ожирение как фактор синдрома ускоренного старения. Также для выявления факторов, определяющих ускорение процессов старения у женщин в пери- и постменопаузальном периодах, нами была изучена распространенность в выделенных группах сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, а также степени выраженности основных проявлений климактерического синдрома (ощущение жара, потливость, головная боль, колебания артериального давления, вазомоторный ринит, сухость слизистых оболочек половых путей, тревожно-депрессивный синдром) по десятибалльной визуальной аналоговой шкале. Нами была сформулирована таргетная комплексная модель, ориентированная на профилактику синдрома преждевременного старения при пери- и постменопаузальных изменениях, которая включала в себя применение заместительной гормональной терапии и препаратов полиненасыщенных жирных кислот, а также образовательные меры по модификации образа жизни – применению физических упражнений и изменение диеты. Для оценки эффективности разработанной модели нами было проведено проспективное, контролируемое исследование, в ходе которого было сформировано две группы пациенток – контрольная (n=34, возраст от 49 до 52 лет, 51,4+1,2 лет) и основная (n=35, возраст от 49 до 53 лет, средний возраст составлял 51,5+1,3 года). Пациентки контрольной группы получали традиционную терапию (кардиотропную терапия в соответствии с Российскими рекомендациями по лечению ИБС (2010), артериальной гипертензии (2012, 2014), хронической сердечной недостаточности (2009)), пациентки основной группы – в дополнение к традиционной терапии предложенную нами таргетную комплексную терапию синдрома преждевременного старения в перименопаузальном периоде. Продолжительность наблюдения составляла 1 год. В частности, были даны следующие рекомендации: Фемостон (комбинация дидрогестерона и эстрадиола) как комбинированный эстроген-гестагенный препарат для модуляции естественного менструального цикла; режим физической активности – аэробные физические нагрузки общей продолжительностью не менее 150 минут в неделю, при этом при старте нагрузки ее продолжительность должна быть не менее 10 минут; силовые физические нагрузки с заинтересованностью верхних конечностей и брюшного прессе умеренной интенсивности не реже двух раз в неделю; диетические рекомендации – отсутствие рестриктивных диетических рекомендаций, употребление не менее 400 грамм овощей и фруктов в день, достаточное употребление жидкости, сокращение употребления мясного белка до 1 грамма на 1 кг массы тела с компенсацией объема белка продуктами рыбного, молочного и растительного происхождения; прием Омега-3 Фортекс в капсулах для восполнения запаса полиненасыщенных жирных кислот (по 1 капсуле в день во время еды, продолжительность приема – 1 месяц, кратность приема – 3 раза в год). Для выполнения данных рекомендаций в разделах физическая активность и диета было проведено 4 занятия в школе пациентки, продолжительность каждого занятия составляла 40 минут, с подробным изложением схем питания и физической активности, созданием мотивации к изменению стиля жизни. В качестве контрольных точек сравнения были выбраны следующие – показатели хронического иммунного воспаления, липидный профиль, индекс массы тела, степень постарения (по В.П.Войтенко) как таргетные точки для оценки процессов преждевременного старения.
Результаты и обсуждения. При проведении исследования нами было выявлено, что средний возраст наступления менопаузы составлял 48,7+1,5 года (от 47 до 51 года), при этом первые перименопаузальные расстройства имели место в среднем в возрасте 46,5+1,2 лет (от 45 до 47 лет). При этом максимальный объем нейровегетативных, сердечно-сосудистых и психоневротических расстройств наблюдался в возрастной группе 50 – 55 лет, в достоверной степени убывая в группе женщин 56 – 59 лет и 60 лет и старше. Достоверно наибольшую выраженность при наступлении климакса с последующей хронизацией по мере увеличения возраста характеризовались такие симптомы как головная боль, внезапные колебания артериального давления, сухость слизистых оболочек половых путей, тревожно-депрессивный синдром.
Несмотря на то, что степень выраженности указанных синдромов, достигает максимума в период наступления климакса (от 5 до 7 баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале), а в дальнейшем снижается (до 3-5 баллов), уровень этого снижения не является достаточным, чтобы признать данные состояния клинически незначимыми. Напротив, это свидетельствует о хронизации ситуации и должны быть объектом терапевтического воздействия на всех этапах перименопаузы.
При оценке распространенности хронических сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, выявлено, что наступлением климакса коррелирует с увеличением распространенности заболеваний, ассоциированных с синдромом преждевременного старения.
При применении данных показателей нами было выявлено, что динамика индекса фактический биологический возраст/должный биологический возраст (коэффициент постарения) имел следующий характер в исследованных возрастных группах: 45 – 49 лет – 1,0+0,2, 50 – 54 года – 1,3+0,1, 55 – 59 лет – 1,4+0,1, 60 лет и старше – 1,6+0,2, p0,05.То есть при нормальном среднем биологическом возрасте в возрастной группе 45 – 49 лет, начиная с 50-летнего возраста, отмечалось опережение биологическим возрастом паспортного - развивался синдром преждевременного старения.
Его фактическая распространенность в изученных группах была следующей: 45 – 49 лет – 5 пациенток (12,2%), 50 – 54 года – 32 пациентки (71,1%), 55 – 59 лет – 38 обследованных (86,4%), 60 лет и старше – 41 пациентка, что составляло 91,1%.
При изучении факторов, ускоряющих и ассоциированных с процессом старения у женщин, имевшим его в перименопаузальном периоде, были получены следующие данные.
У пациенток в возрастной группе 60 лет и старше имело место развитие субклинической остеопении при нормальных значениях показателя минеральной плотности кости (Т-критерий) в более молодых возрастных группах: 45 – 49 лет – - 0,9+0,1, 50 – 54 года – - 0,9+0,2, 55 – 59 лет – - 0,8+0,3, 60 лет и старше – - 1,0+0,3, сильная положительная корреляционная связь в группе пациенток с синдромом преждевременного старения, r=+0,9, p<0,05.
При изучении клинико-лабораторных показателей было выявлено, что на фоне менопаузальных расстройств происходило возраст-зависимое ухудшение липидного профиля, формирование хронического иммунного воспаления и увеличение индекса инсулинорезистентности, что также было достоверно ассоциировано с синдромом преждевременного старения. Средние значения клинико-лабораторных показателей представлены в (табл. 5).
При проведении корреляционного анализа было показано, что показатель индекса НОМА в возрасте старше 50 лет достоверно превышал нормальные значения и достоверно увеличивался в процессе старения – 50 – 54 года – 1,9+0,2, 55 – 59 лет – 2,1+0,1, 60 лет и старше – 2,4+0,2, сильная положительная корреляция с синдромом преждевременного старения, r=+0,9, p0,05. Показатели триглицеридов не превышали нормальные значения, но статистически достоверно увеличивались по мере увеличения возраста, уровень общего холестерина превышал нормальные значения в возрасте 60 лет и старше – 6,2+1,0 ммоль/л, что имело сильную положительную корреляцию с синдромом преждевременного старения, r=+0,9, p<0,05.
Также с увеличением возраста достоверно ухудшались показатели метаболизма холестерина ЛПНП и ЛПВП, причем уже в возрастной группе 50-54 года они выходили за пределы нормы, соответственно, 1,07+0,01 ммоль/л и 0,9+0,02 ммоль/л, r=+0,8, p0,05. Кроме того, по мере увеличения возраста ухудшался фон хронического иммунного статуса по показателям цитокинового и интерлейкинового баланса. Также происходило достоверное увеличение индекса инсулинотеристености НОМА. Таким образом, к факторам, определяющим развитие синдрома ускоренного старения в пери- и постменопаузальном периодах, следует отнести увеличение индекса инсулинорезистентности, ухудшение фона хронического иммунного воспаления, проатерогенные изменения метаболизма липидного обмена. Полученные данные корреспондируются с результатами углубленного антропометрического обследования с целью выявления синдрома саркопенического ожирения у пациенток в перменопаузальном периоде.
В частности, нами было выявлено, что по мере увеличения возраста, после наступления менапаузы, имело место статистически достоверное (p0,05) снижение мышечной силы кисти по данным динамометрии в сочетании с достоверным (p<0,05) увеличением показателя содержания подкожного и висцерального жира.
Таким образом, нами получены данные, согласно которым факторами развития синдрома преждевременного старения в пери- и постменопаузальный период являются снижение силы кисти и нарушения жирового состава тела (саркопеническое ожирение), r=+0,8, p<0,05, а также развитие собственно избыточной массы тела или ожирения в сочетании с нарушением липидного обмена, r=+0,9, p0,05.
В соответствие с полученными данными об изменениях в состоянии обследованных женщин в перименопаузальном периоде нами был предложен комплексный подход к терапии, который заключался в применении заместительной гормональной терапии, соблюдении режима физической активности, диетических рекомендаций и приема препаратов полиненасыщенных жирных кислот, описанные в разделе «Материал и методы».
При оценке эффективности предложенной нами модели профилактики синдрома преждевременного старения у женщин были получены следующие результаты. При изучении статуса хронического иммунного воспаления мы выявили достоверное снижение уровней TNF- α и провоспалительных интерлейкинов в основной группе, при этом их уровень был достоверно более низким по сравнению с пациентами контрольной группы.
Улучшение показателей иммунного статуса и липидного обмена имеет принципиальное профилактическое значение в пери- и постменопаузальном периодах у женщин, так как устраняется один из важнейших патогенетических механизмов развития сердечно-сосудистой патологии и когнитивного дефицита у пациенток старших возрастных групп. Также положительной динамикой характеризовались показатели индекса массы тела – соответственно в контрольной и основной группах 33,3+1,5 и 33,2+1,7, 34,5+2,1 и 27,6+1,8, p0,05.Важным показателем явился снижение степени постарения, то есть нормализация соотношения фактический/должный биологический возраст в основной группе пациенток – 1,4+0,3 и 1,5+0,6, 1,4+0,2 и 1,0+0,3, p0,05.
В итоге применение комплексного подхода к профилактике синдрома преждевременного старения у женщин в пери- и постменопаузальном периоде – превентивных гериатрических мероприятий способствовало улучшению статуса хронического иммунного воспаления на 45%, липидного обмена на 38%, соотношения фактический/должный биологический возраст на 35%.
Таким образом, предложенная нами комплексная программа профилактики синдрома преждевременного старения на фоне климактерических изменений, заключающаяся в применении заместительной гормональной терапии, препаратов полиненасыщенных жирных кислот, модификации уровня физической активности и питания, способствует достоверному снижению уровня хронического иммунного воспаления, улучшает липидный профиль, что является патогенетической основой геронтопрофилактики заболеваний и состояний, ассоциированных с синдромом преждевременного старения, нормализует соотношение фактический/должный биологический возраст.
Выводы.
-
Комплексное изучение состояния здоровья женщин в перименопаузальном периоде позволило выявить, что начиная с возраста 50 лет наблюдается развитие синдрома преждевременного старения, причем его распространенность увеличивается с возрастом – в 50 – 54 года он имеет место у 71,1% наблюдаемых, 55 – 59 лет – 86,4%, 60 лет и старше – 91,1%.
-
Основными факторами, определяющими развитие синдрома преждевременного старения на фоне менопаузальных изменений, являются формирование избыточной массы тела, саркопеническое ожирение, выраженное хроническое иммунное воспаление, присоединение сопутствующей патологии – артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа, нарушения липидного обмена, ишемической болезни сердца.
-
Комплексный подход таргентной профилактики синдрома преждевременного старения у женщин в перименопаузальном периоде включает в себя применение заместительной гормональной терапии по показаниям, препаратов полиненасыщенных жирных кислот, а также модификацию образа жизни в виде физической активности и регуляции питания.
-
Применение комплексного подхода к профилактике синдрома преждевременного старения у женщин в пери- и постменопаузальном периоде – превентивных гериатрических мероприятий - способствует улучшению статуса хронического иммунного воспаления на 45%, липидного обмена на 38%, соотношения фактический/должный биологический возраст на 35%.
Список литературы.
-
Захарова Н.О. Показатели агрегационной активности тромбоцитов и жесткости сосудистой стенки как фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у ветеранов боевых действий с признаками ускоренного старения / Н.О. Захарова, Е.В. Тренева // Клиническая геронтология. - 2014. - Т. 20, № 11 - 12. - С. 26 - 28.
-
Прощаев К.И. Клиническая патология полиморбидности в гериатрической практике / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Л.И. Постникова [и др.]. // Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 2. - С. 285 - 289.
-
Худякова Н.В. Артериальная гипертензия как компонент менопаузального метаболического синдрома / Н.В. Худякова, А.Н. Шишкин, Н.В. Темная // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - 2013. - Т. 8, № 1. - С. 449 - 450.
-
Чеботникова Т.В. Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе: современные тенденции / Т.В. Чеботникова, Г.А. Мельниченко, Г.Н. Давыдова // Ожирениеиметаболизм. – 2008. - № 3. - С. 2 - 6.
-
Mjelde-Mossey L.A. Social work’s partnership in community-based stroke prevention for older adults: a collaborative model / L.A. Mjelde-Mossey // Soc. WorkHealthCare. – 2005. – Vol. 42, № 2. – Р. 57 – 71.