Введение. Сохранение и укрепление здоровья населения является одним изосновных направлений социальной политики Правительства Москвы. Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторных условиях, является основой здравоохранения во многих странах. Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях менее затратно в финансовом плане, более удобно для пациентов и позволяет оказать большее число услуг за один и тот же период времени за счет большей пропускной способности амбулаторных учреждений.
Однако в Российской Федерации существует тенденция к преобладанию стационарной медицинской помощи. Проблема наличия диспропорций в работе стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений в городе Москве привели к формированию потребности в структурных преобразованиях в сети государственных учреждений здравоохранения города Москвы.
Одним из приоритетных направлений реформирования здравоохранения в современных условиях является совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи с расширением объемов медицинских услуг, оказываемых амбулаторно-поликлиническими учреждениями [1, 3, 4, 5].
В нашей стране помимо таких проблем здравоохранения, как устаревшая материально-техническая база медицинских учреждений, несоответствие большей части медицинских учреждений стандартам оснащения медицинским оборудованием, низкий уровень преемственности в ведении пациента, дефицит квалифицированных медицинских кадров первичного звена здравоохранения, существуют и такие проблемы как низкая эффективность работы амбулаторного звена, фрагментарность информационного пространства системы здравоохранения, что ведет к низкому уровню удовлетворенности граждан качеством оказываемой медицинской помощи.
В рамках реализации постановления Правительства Москвы от 07.04.2011 №114-ПП «О программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 годы», постановления Правительства Москвы от 04.10.2011 № 461-ПП «Государственная программа города Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» в 2011 г. в Москве было начато беспрецедентное по масштабу и финансовому обеспечению реформирование столичного здравоохранения [5, 6].
Формирование новой системы позволяет приблизить к населению высокотехнологичные методы диагностики и лечения, усилить развитие системы профилактики социально-значимых заболеваний и расширить возможности реабилитации. На реализацию поставленных задач в 2011-2012 гг. выделено 385,343 млрд. руб.
Изложение основного материала. Построение современной многоуровневойсистемы здравоохранения в настоящее время стало стратегическим направлением реформирования отрасли. Как отметила министр здравоохранения РФ В.Скворцова, суть программы модернизации заключается не только в ремонте и закупке нового оборудования, хотя и это важно, но «главная цель – чтобы в течение двух лет каждый регион смог выстроить трехуровневую систему здравоохранения, фактически заново разработав стратегию движения больных в зависимости от профиля, остроты и тяжести заболевания. Правильное территориальное размещение лечебно-профилактических учреждений разного уровня, их обновление и оснащение, а также выстраивание правильных связей между ними - это и есть важнейшая задача модернизации» [1].
Целью Государственной программы Москвы является улучшение здоровья населения города Москвы за счет повышения качества и доступности оказания медицинской помощи.
Для достижения цели определены следующие стратегические задачи:
- приведение мощности и структуры сети учреждений системы здравоохранения в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи;
- совершенствование технологий оказания медицинской помощи;
- переход к более эффективной организации медицинской помощи;
- создание единого информационного пространства в системе здравоохранения города Москвы;
- проведение эффективной кадровой политики.
В рамках реализации подпрограммы «Формирование эффективной системы организации медицинской помощи» программы «Развитие Столичного здравоохранения» и в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 38 от 20.02.2012 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» [6] проведено формирование трехуровневой системы организации оказания первичной медико-санитарной помощи в городе Москве.
Первый уровень - амбулаторно-поликлинические учреждения, оказывающие первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и некоторые наиболее востребованные виды первичной специализированной медико-санитарной помощи. Эти учреждения (или структурные подразделения) имеют прикрепленное население и работают по территориально-участковому принципу, могут самостоятельно оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь по отдельным врачебным специальностям [6, 7].
Второй уровень представляют амбулаторно-поликлинические учреждения (или структурные подразделения), оказывающие в основном первичную специализированную медико-санитарную помощь. Штат данных учреждений (подразделений) представлен врачами-консультантами, «узкими» специалистами, они оснащены оборудованием экспертного класса, имеют в составе дневные стационары, амбулаторно-хирургические центры и другие специализированные подразделения. Для данных учреждений (подразделений) выбран термин «амбулаторный центр». Выбор учреждения для организации амбулаторного центра осуществляется с учетом наличия необходимых для этого площадей, материально-технического и кадрового обеспечения.
В дальнейшем формирование трехуровневой системы показало целесообразность не просто функционального закрепления, но и объединения данных учреждений в одно юридическое лицо путем реорганизации через присоединение учреждений первого уровня. В 2012 году была проведена реорганизация учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в городе Москве, в результате которой к амбулаторным центрам были присоединены поликлиники первого уровня в качестве обособленных структурных подразделений (филиалов). Из 221 городской поликлиники города Москвы в 2012 году сформировано 47 амбулаторных объединений.
Третий уровень образуют консультативно-диагностические отделения в городских стационарах. Их основные функции - оказание консультативной помощи, принятие согласованных решений по направлению пациентов на стационарную специализированную помощь, обеспечение медицинских услуг и диагностических исследований, отсутствующих в амбулаторных центрах.
Формирование трехуровневой системы позволило расширить полномочия руководителей амбулаторных объединений в части формирования эффективного взаимодействия между структурными подразделениями первого и второго уровня, формирования рациональной маршрутизации пациентов, устранения дисбаланса кадров между подразделениями. Организация амбулаторных объединений позволила организовать перемещение материально-технических и кадровых ресурсов из бывших городских поликлиник в амбулаторные центры. Рациональное распределения ресурсов и формирование четких схем маршрутизации пациентов по системе замкнутого цикла с приоритетом амбулаторного звена способствует повышению доступности первичной медико-санитарной помощи.
Вышеперечисленные мероприятия позволили положить основу для формирования приоритета амбулаторной первичной медико-санитарной помощи над стационарной, так как улучшенная диагностическая база и рациональное распределение имеющихся ресурсов 4-5 учреждений, прошедших реорганизацию в один крупный амбулаторный центр, позволило сформировать в теории замкнутый и полноценный лечебно-диагностический цикл для каждого пациента [8, 2, 9].
Выделение консультативно-диагностического отделения в структуре амбулаторного объединения, введение в эксплуатацию поставленного по программе модернизации здравоохранения диагностического оборудования экспертного класса практически исключило необходимость направления пациентов в стационарные учреждения для оказания консультативной и диагностической помощи за исключением сложных случаев.
Проведенный анализ по сети учреждений Северо-Восточного административного округа за 2013 год, первый год работы амбулаторных учреждений, как амбулаторных объединений, показал эффективность данной системы.
В частности, увеличилось число диагностических исследований, проводимых в амбулаторных учреждениях округа в 2013 году в сравнении с 2013 годом:
функциональная диагностика – на 146%, ультразвуковая диагностика – на 72%, эндоскопические исследования - на 134%.
В общей структуре доля исследований в амбулаторных условиях возросла с 86% до 91% по функциональной диагностике, с 86% до 95% по ультразвуковой диагностике и с 54% до 74% по эндоскопическим исследованиям в сравнении с исследованиями, проводимыми в стационарах для амбулаторных пациентов. В 2013 году введены в эксплуатацию аппараты МРТ и КТ, установленные на базе амбулаторных центров. Проведено более 6 тысяч КТ и около 1 000 МРТ за 2013 год. Тогда как в 2012 году данные исследования в амбулаторных условиях были недоступны. Это говорит о повышении роли амбулаторного звена в диагностике заболеваний, повышении доступности диагностических исследований для пациентов, т.к. амбулаторные учреждения расположены в районе проживания пациента.
Консультативно-диагностические отделения на базе амбулаторных объединений были введены в структуру поликлиники после реорганизации учреждений в 2012 году. По мере совершенствования системы маршрутизации пациентов и увеличения роли амбулаторного звена в диагностическом и лечебном процессе происходило увеличение нагрузки на врачей специалистов 2-го уровня, врачей-специалистов КДО. Так, нагрузка на врачей-специалистов КДО возросла с 62% от плановой нагрузки в 1 квартале 2013 года до 110% в 4 квартале 2013 года.
В настоящее время проводится ежедневный мониторинг доступности консультаций врачей специалистов и диагностических исследований в амбулаторных учреждениях, результаты которого весьма положительны. Так, средний срок ожидания консультации врача-специалиста КДО составляет от 2 до 12 дней, диагностического исследования – от 3 до 10 дней.
Заключение. Таким образом,на сегодняшний день весьма актуальным являетсяизучение эффективности новой модели первичной медико-санитарной помощи не только в части повышения доступности, но и оценки качества медицинской помощи. Реализация Государственной программы города Москвы позволит достигнуть ряда целевых макроэкономических индикаторов, предусмотренных Концепцией долгосрочного социально-экономического развития, а также Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года.
Список литературы.
- Выступление Министра здравоохранения В. Скворцовой на Первом Национальном съезде врачей РФ // Здравоохранение. - 2012. - № 11. - С. 112 - 125.
- Вахитов Ш.М. Перспективы развития амбулаторно-поликлинической службы / Ш.М. Вахитов, М.В. Блохина, Ф.Б. Мубаракшин, Р.С. Залалдинов [и др.]. // Казан. мед. журнал. - 2004. – Т. 85, № 1. – С . 64 - 67.
- Голикова Т.А. О разработке и принятии региональных программ модернизации здравоохранения / Т.А. Голикова / Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. – 2011. – Т. 7, № 1. – С. 4 - 10.
- Постановление Правительства Российской Федерации от 7 февраля 2011 г. № 60 «О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации».
- Постановление Правительства Москвы от 07.04.2011 № 114 - ПП «О программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011 - 2012 годы» (в ред. постановлений Правительства Москвы от 27.10.2011 № 513 - ПП, от 05.06.2012 № 269 ПП).
- Постановление Правительства Москвы от 04.10.2011 № 461 - ПП «Государственная программа города Москвы на среднесрочный период (2012 - 2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» (с изменениями на 28 мая 2013 г.).
- Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.01.2012 № 38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы».
- Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.09.2012 № 983 «Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению города Москвы первичной медико-санитарной помощи».
- Шейман И.М., Шишкин С.В. Основные направления модернизации сферы здравоохранения Москвы на среднесрочный период. Москва, 2011. - С. 7 - 8.