Введение
В последние годы все больше внимания уделяется роли доврачебной помощи. Не подменяя врачебной помощи, развивается система так называемых сестринских и фельдшерских диагнозов и процессов [1,3,4].
Эти тенденции нашли отражение в отраслевой программе развития доврачебной помощи в Российской Федерации на среднесрочную перспективу, которая предусматривает повышение качества медицинской помощи путем рационального использования потенциала средних медицинских работников, совершенствование организационно-методической базы их деятельности [2,3,5].
Существуют формы организации помощи, где именно средний медперсонал является ведущим в обеспечении медицинской помощи (хосписы, больницы сестринского ухода, дома пожилых и др.). В этих условиях повышается ответственность медсестер в принятии и осуществлении медицинских решений при возникновении неотложных состояний. Однако врачебные подходы в деятельности медсестер в силу степени их квалификации невозможны, они должны быть построены не на причинном, а на симптомно-синдромном подходах.
В связи с этим, актуальным является разработка алгоритмов сестринского процесса при возникновении неотложных состояний у лиц пожилого возраста, включающих вопросы постановки сестринского диагноза, принятия тактических решений и оказания высококачественной доврачебной помощи.
Цель исследования. Изучить клиническую эпидемиологию неотложных состояний по данным приемных покоев городских больниц на примере города Белгорода в возрастном аспекте.
Изучить особенности симптоматологии неотложных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста.
Разработать и оптимизировать алгоритмы действий средних медицинских работников при оказании неотложной доврачебной помощи.
Материал и методы. Исследование состояло из следующих частей: изучениевопросов клинической эпидемиологии неотложных состояний в возрастном аспекте, оптимизация сестринской диагностики на основе объективизации симптоматологии неотложных состояний у людей пожилого и старческого возраста, разработка оптимальных алгоритмов доврачебной помощи пациентам пожилого и старческого возраста.
Изучение вопросов клинической эпидемиологии неотложных состояний в возрастном аспекте выполнено путем анализа поступления пациентов среднего, пожилого и старческого возраста в городские больницы №№ 1, 2 города Белгорода в 2010 - 2012 гг. Методом сплошной выборки нами изучено 1501 случая поступления пациентов среднего возраста в больницы города Белгорода. По плановым показаниям в приемный покой поступил 761 пациент (50,7%), в связи с неотложными состояниями – 740 (49,3%); 1537 случая поступления пациентов пожилого и старческого возраста в больницы города Белгорода на протяжении указанного периода времени. По плановым показаниям в больницы было направлено 783 человека (50,9%), в связи с неотложными состояниями – 754 пациента (49,1%). Изучена распространенность неотложных состояний и отягощающих их сопутствующих заболеваний по профилям патологии: пульмонологический и аллергологический, нефрологический, кардиологический, эндокринологический, гастроэнтерологический, а также хирургический и неврологический профиль патологии.
Результатом данного раздела исследования стало выявление возрастных особенностей распространенности основных неотложных состояний.
Оптимизация сестринской диагностики на основе объективизации симптоматологии неотложных состояний у людей пожилого и старческого возраста. В основе постановки сестринского диагноза находится тщательный сбор анамнеза, расспрос пациента, что позволит в последующем медицинской сестре избрать правильную сестринскую тактику и провести все необходимые манипуляции, подготовив тем самым все необходимое для более качественного оказания пациенту квалифицированной и, что важно в случаях неотложных ситуаций, быстрой врачебной помощи. Симптоматология неотложных состояний была изучена нами в объеме 754 случаев оказания помощи людям пожилого и старческого возраста. Для этого нами была разработана «Карта изучения ведения пациента, поступающего по неотложным показаниям в приемное отделение больницы».
Результатом данного этапа исследования явилась разработка симптомокомплексов с выделением ведущего признака неотложного состояния, что является опорным в постановке сестринского диагноза.
Разработка оптимальных алгоритмов доврачебной помощи. Для формулировки оптимальной тактики действий среднего медицинского работника, проведен экспертный анализ 754 случаев оказания доврачебной помощи людям пожилого и старческого возраста, поступивших в больницу в связи с неотложным состоянием.
В результате работы экспертной группы были сформированы оптимальные алгоритмы действий средних медицинских работников на доврачебном этапе оказания помощи пациентов старших возрастных групп.
Результаты исследования и их обсуждение. При изучении структурынеотложных состояний у людей среднего, пожилого и старческого возраста нами не было выявлено различий в частоте их встречаемости. Вне зависимости от возраста в приемные покои больниц, которые являлись базовыми при проведении нашего исследования, поступали пациенты со следующей неотложной патологией: на первом месте находилась кардиологическая патология, втором – неотложные состояния в пульмонологии и аллергологии, на третьем месте – патология гастроэнтерологической сферы. Далее в порядке убывания частоты встречаемости следовала неврологическая неотложная патология, неотложные состояния в хирургии, далее – в нефрологии. Вместе с тем, нами были получены данные, согласно которым у людей пожилого и старческого возраста достоверно чаще встречалась неотложная патология нефрологического и неврологического профилей, но достоверно реже имели место неотложные состояния в эндокринологии.
При изучении особенностей распространенности неотложных состояний при отдельных группах заболеваний нами были выявлены следующие возрастзависимые особенности.
При патологии пульмоаллергологической группы: в среднем возрасте выраженный бронхообструктивный синдром на фоне ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) разной степени тяжести – 20 пациентов (17,2+1,3%), в пожилом возрасте – у 31 пациента (25,6+1,7%); при патологии нефрологической группы в среднем возрасте острая задержка мочи на фоне ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы), катетеризации мочевого пузыря имела место у 2 пациентов (16,7+3,4%), в пожилом возрасте - у 17 пациентов (56,7+2,8%); при неврологической патологии – в среднем возрасте транзиторная ишемическая атака имела место у 25 пациентов (31,3+2,7%), инфаркт мозга – у 21 пациента (26,3+2,5%), геморрагический инсульт – у 20 пациентов (25,0+2,4%), в пожилом возрасте транзиторная ишемическая атака имела место у 33 пациентов (37,5+2,2%), инфаркт мозга – у 29 пациентов (32,6+1,9%), геморрагический инсульт – у 28 пациентов (31,7+2,0%), p<0,05.
При изучении особенностей симптоматологии жалоб у людей пожилого и старческого возраста, которые поступают в стационарное учреждение в связи с неотложным состоянием, нами было выявлено, что на одного пациента приходится 7,4+1,2 жалобы. Наиболее часто встречались следующие: общая слабость – 61,4+3,4%, головная боль – 27,1+1,7%, одышка – 32,5+1,8%, боль в области грудной клетки – 24,1+1,3%, сухость во рту – 32,1+1,4%, боль в животе – 40,5+2,1%, p<0,05.
Нами были разработаны базовые клинико-организационные алгоритмы доврачебной помощи больным пожилого и старческого возраста. Методом экспертных оценок было оценено влияние компонентов, включенных в алгоритмы, на достижение эффективности помощи.
Все базовые алгоритмы были построены по одному принципу. В качестве критерия ввода алгоритма в действие служил ведущий симптом/синдром. Мероприятия, которые должны осуществлять средние медицинские работники на этапе доврачебной помощи, были сгруппированы в три направления – диагностические, лечебные и тактические. При этом предусматривалось, что такое тактическое мероприятия как «обеспечение вызова врача» являлось обязательным в каждом случае.
При реализации алгоритма доврачебной помощи при ведущем симптоме «Общая слабость», в случае наличия этой жалобы как моносимптома, достижение итоговой эффективности медицинской помощи достоверное значение имело выполнение диагностических мероприятий: измерение ЧСС (частота сердечных сокращений)(р=0,0002), измерение АД (артериальное давление) (р=0,0014), определение уровня глюкозы крови при помощи глюкометра (р=0,0318); лечебных мероприятий: при низком АД, дать препараты повышающие давление (р=0,0320); тактических мероприятий: постельный режим (р=0,0043).
В случае сочетания симптома «общая слабость» с симптомом «головокружение», для достижения достижение итоговой эффективности медицинской помощи достоверное значение имело выполнение диагностических мероприятий: измерение АД (р=0,0028), измерение ЧСС (р=0,0032), определение уровня глюкозы крови при помощи глюкометра (р=0,0117); лечебных мероприятий: при низком АД, дать препараты повышающие давление (р=0,0290), обеспечить доступ кислорода (р=0,0408); тактических мероприятий: постельный режим с приподнятыми ногами (р=0,0109).
При реализации алгоритма доврачебной помощи при ведущей жалобе «Боль в животе», в случае наличия этой жалобы как моносимптома, достижение итоговой эффективности медицинской помощи достоверное значение имело выполнение диагностических мероприятий: измерение АД (р=0,0020), измерение ЧСС (р=0,0034), измерение температуры тела (р=0,0209), оценка характера боли (р=0,0324), наличие или отсутствие стула (р=0,0405); лечебных мероприятий: дать спазмолитики при сильной боли (р=0,0322), холод на живот(р=0,0398); тактических мероприятий: постельный режим (р=0,0004).
В случае сочетания симптома «боль в животе» с симптомом «тошнота», для достижения итоговой эффективности медицинской помощи достоверное значение имело выполнение диагностических мероприятий: измерение АД (р=0,0023), измерение ЧСС (р=0,0028), измерение температуры тела (р=0,0165), оценка характера боли (р=0,0402), оценка наличия или отсутствия стула (р=0,0402); лечебных мероприятий: обеспечение доступа кислорода (р=0,0000), при высоком АД, прием гипотензивных препаратов или при низком АД прием препаратов повышающий АД (р=0,0224), прием спазмолитиков при сильной боли (р=0,0382); тактических мероприятий: обеспечение постельного режим (р=0,0001).
В случае сочетания симптома «боль в животе» с симптомом «повышение температуры», для достижения итоговой эффективности медицинской помощи достоверное значение имело выполнение диагностических мероприятий: измерение ЧСС (р=0,0008), измерение АД( р=0,0010), измерение температуры тела (р=0,0012), оценка характера боли (р=0,0208), оценка наличия или отсутствия стула ( р=0,0242); лечебных мероприятий: обеспечение доступа кислорода( р=0,0099), при высоком АД; прием гипотензивных препаратов или при низком АД прием препаратов повышающий АД (р=0,0123), прием спазмолитиков при сильной боли (р=0,0320); тактических мероприятий: обеспечение постельного режима (р=0,0001).
Выводы.
- Возрастзависимой особенностью неотложных состояний было превалирование в пожилом и старческом возрасте бронхообструктивного синдрома на фоне хронической обструктивной болезни легких, острой задержки мочи на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы и катетеризации мочевого пузыря, а также транзиторной ишемической атаки, инфаркта мозга и геморрагического инсульта.
- Особенностью симптоматологии неотложных состояний в пожилом и старческом возрасте является высокая полиморфность жалоб, но при этом универсальный характер носили такие симптомы как общая слабость, боль в животе, одышка, боль в грудной клетке, сухость во рту, головная боль.
- При разработке базовых клинико-организационных алгоритмов доврачебной помощи в экстренных ситуациях у больных пожилого и старческого возраста были учтены следующие позиции: 1) использование синдромо-симптомного подхода в деятельности средних медицинских работников в условиях экстренной помощи (в отличие от врачебной деятельности); 2) наличие действующих клинических алгоритмов с правовым ограничением их использования средними медицинскими работниками; 3) обязательность обеспечения последующей врачебной помощи.
- Разработанные алгоритмы построены по единым принципам. В качестве критерия ввода алгоритма в действие служил ведущий симптом/синдром. Мероприятия, которые должны осуществлять средние медицинские работники на этапе доврачебной помощи, были сгруппированы в три направления – диагностические, лечебные и тактические.
Сегодня как никогда пациенты старших возрастных групп нуждаются в качественно новом виде доврачебной помощи, причем научно обоснованное внедрение новых подходов в этой области в отечественное здравоохранение даст эффективное использование времени и ресурсов потенциала средних медицинских работников.
Список литературы.
- Двойников С. И. Менеджмент и лидерство в сестринском деле: учебное пособие / С. И. Двойников, С. В. Лапик, Ю. И. Павлов; под ред. И. Н. Денисова. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. 464 с.
- Матвейчик Т. В. Организация сестринского дела: учеб. пособие / Т. В. Матвейчик, В. И. Иванова. - Минск: Выш. шк, 2010. 301 с.
- Г. М. Сестринский процесс // Мед. сестра. - 1999. - №3. – С. 25-31.
- Baggens C. What they talk about: conversations between child health centre nurses and parents // Journal of Advanced Nursing. - 2001. - Vol. 36, N 5 - P. 659–667.
- Brown J. S. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and frac-tures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group / J. S. Brown, E. Vittinghoff, J. F. Wyman. [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc. – 2000 - Vol. 48, N 7 - P. 721-725.